近日,医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称(通知))下发,同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》),为医保支付方式改革“立柱架梁”,对医院、医生、医药企业、患者都必将带来重大的影响和冲击。
一、明确医保 DRG 付费目标
《技术规范》指出:医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。 通过 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构 和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出 4 得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗 服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。
二、规定ADRG 目录
《技术规范》规定,CHS-DRG 初步分为 376 个核心疾病诊断相关组(ADRG),其中 18 外科手术组 167 个、非手术操作组 22 个,内科组 187 个。《通知》指出,要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。并明确了细分的要求:
(1)在 ADRG 组资源消耗的变异系数大于 1;
(2)个体特征对资源消耗有较大影响;
(3)疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。
三、设定ADRG分组效能评价主要指标
《技术规范》设定分组效能评价的主要指标包括: ①ADRG 组数 23 ②DRG 组数 ③总体病例入组率=入组病例数/收集病例数×100% ④规范病例入组率=入组病例数/数据审核后保留病例数×100% ⑤CV<1 组数占比=CV<1 的 DRG 组数/DRG 组数 ⑥CV<0.8 组数占比=CV<0.8 的 DRG 组数/DRG 组数 ⑦合理入组病例数占比=同时满足所有细分组标准的 DRG 组的 入组病例数/数据审核后保留病例数×100% ⑧总体方差减少系数(RIV)是子集离均差平方和与总体离均差 平方和的比值。系统化结构化的过程使得数据的变异度下降,数据内 在规律把握得越好,系统化的程度就越高,变异度下降的幅度就越大, 即 RIV 就越大。
四、明确DRG 相对权重计算与调整
《技术规范》指出,DRG 相对权重(RW)是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所 给予的权值,反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。计算方法:
(1) 历史数据法 采用前 3 年住院病例的历史费用或成本数据计算权重,各 DRG 组权重是每一 DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之 比。
(2) 作业成本法 由于当前医疗服务价格存在严重扭曲,医疗服务收费价格不能很 好地体现医务人员技术劳务价值,当前实际住院费用的结构并不能真 实地反映医疗服务的成本结构,因此,作业成本法按照医疗服务的过 程,将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药耗(药品耗材)”“管理”分为 5 类,对照国际住院费用不同部分的成本结构,参考临床路径或专家 意见确定每个 DRG 各部分比例,进行内部结构调整,提高 DRG 权 25 重中反映医务人员劳动价值部分比例,并相对降低物耗部分比例,然 后再使用调整后的费用均值计算 DRG 权重值,因而能比历史数据法 更好地反映出医疗服务的真实成本结构。
五、界定DRG费率与付费标准测算
《技术规范》指出,在 DRG 权重调整的基础上,各 DRG 付费标准的测算简单而言就 是将住院基金预算作为总量,反算为住院总费用后分配到每一权重上, 得到费率,各 DRG 依据费用乘以自身权重获得相应的付费标准。
六、明确DRG 监管考核指标体系
《技术规范》指出,DRG 考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、 医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满 意度等。
七、 提高数据质量
《通知》要求,要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔2019〕39号)和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)要求,统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。
八、CHS-DRG开发环境
《分组方案》明确,CHS-DRG 开发基于病案首页数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》 (ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。规定了命名规则:CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成。 第一位码为英文字母,A-Z 分别表示 26 个 MDC; 第二位码为英文字母,表示 DRG 组的类型 A, B, C, D, E, F, G, H, J 10 个字母表示外科部分 K, L, M, N, P, Q 6 个字母表示非手术室手术部分 R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 个字母表示内科组部分 第三位码为阿拉伯数字(1～9),为 DRG 组的顺序码; 第四位码为阿拉伯数字,表示是否有并发症与合并症 “1”表示伴有严重并发症与合并症 “3”表示伴有并发症与合并症 “5”表示不伴并发症与合并症 “7”表示死亡或转院 “9”表示未作区分的情况
九、万事俱备只欠东风
《通知》的下发,为医保DRG支付打好了基础,DRG大势所趋、大势所逼,对医院、医生、药企和患者会带来什么影响和冲击?
1、对医院的影响和冲击
医保DRG预付费与按照项目后付费不同,需要更加关注成本管控,对医院传统粗放式追求增收的绩效激励模式,带来重大的影响,项目不是做的越多越好,需要医院绩效激励的重大变革,从刺激多做项目、多收入,到激励成本控制增效转型。
2、对医生医疗服务行为的影响和冲击
医保DRG付费,按照病种预付费,控费更加宏观有效,有力横向比较的标杆,医生需要更加关注技术服务能力提升,使用更安全、低价、有效的药品,选择适宜的耗材,合理的检查,努力控制成本,提高病种成本效益,对医生的医疗服务行为带来重大的影响和冲击。
3、对药企的影响和冲击
医保DRG,对药企来说冲击和影响更大,医生使用药品和耗材,成为医院的成本,使用的数量会受到限制,会选择更加合理的药品,药企考传统的带金营销的方式会受到较大冲击,需要转型药品质量上下功夫。
4、对患者的影响和冲击
医保DRG,患者医药费负担有了预期,应该有效降低,但是最担心的是推诿、分解,过度治疗等问题。
总之,医保DRG是大势所趋,势不可挡,是控费的有效工具,誉方医管2014年开始研发DRG分组,用于医院绩效管理,对于提高医疗服务能力,提高医疗质量,起到了很好的效果,按照ADRG分组的质控绩效评价大数据平台已经面试,助力医改,为医保、医院适应DRG改革,提供了很好的管理工具。
来源：中国网医疗频道
