引言
国际疾病分类（ICD）是一项技术性较强的工作，有疾病的发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的分类原则等，与临床医师习惯书写的疾病诊断与手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。本文就病历书写质量对疾病分类编码的影响做一些分析，以提高编码的准确性。
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入院记录对ICD-10的影响
入院记录，是病人入院后24小时内医师通过询问病史及体格检查产生的记录。对疾病分类的影响较大。
1. 主诉记录对ICD-10的影响
主诉记录了促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求。其中起病时间对分类有影响。
例如：
医师在病案首页诊断为：胎膜早破，编码为O42.9，这是一个较笼统的编码。
若病人胎膜早破，在24小时之内产程开始，编码为：O42.0；
若病人胎膜早破，在24小时以后产程开始，编码为：O42.1；
若病人胎膜早破，由于治疗而使产程延迟，编码为O42.2。
一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。
2. 现病史书写对ICD-10的影响
现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述。
（1）疾病的起始对编码的影响。
例如：
妊娠高血压，有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况：
如果在现病史中有描述妊娠20周前血压升高，一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中；
妊娠20周后血压才升高，一般认为是妊娠引起的高血压要分类到O13-O14中。
（2）疾病的外因对编码的影响
例如：
损伤与中毒的外部原因，医师在病案首页一般都描述简单为“车祸”，而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份，交通车的种类等等进行分类。
行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V01；
行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤编码为V02；
行人在与小汽车、轻型车或蓬车碰撞中的损伤编码为V03。
而在现病史中，医师往往描述不清楚。
（3）发病的经过对ICD-10的影响
例如：
医师诊断为“腰椎间盘突出”，而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症。
如现病史中有记录患者下肢有疼痛，表示有神经根的压迫症状，就要编码到M51.1，否则就只能分类到M51.9，未特指的腰椎间盘突出。
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病程记录对ICD-10的影响
病程记录是病人在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全记录。病程记录的内涵不仅反映医务人员的医疗水平，也是编码准确的保证。对于相同的疾病名称在不同的情况下编码不同时，详细的病程记录则有利于准确编码。
例如：
医师在病案首页诊断为均小骨盆，若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为O33.1；若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为O65.1。同样情况，如：医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫”，病程记录中描述“胎儿宫内窘迫”发生在产程开始前编码为O36.3；发生在产程开始后则编码为O68。
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手术记录对ICD-10的影响
手术记录是医师对手术过程的描述，包括手术步骤，切除的范围、吻合情况、麻醉情况等，内容较广。
例如：
医师常常有“直肠癌根治术”，在实际编码时，应编码具体切除了大肠哪部分，谁与谁吻合，是否伴有淋巴清扫三个编码。这些内容在手术记录中都应有详细的记录。但由于医师与编码员关注的内容不一样，医师往往不会描述哪段肠与哪段肠吻合，给编码造成一定困难。
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各种影像检查对ICD-10的影响
影像检查时医疗仪器对患者病情的真实记录。详细阅读其检查报告对编码很有帮助。
（1）CT报告对ICD-10的影响
例如：
医生诊断为肺癌，而肺癌的分类轴心是解剖部位，病损部位不同编码各异，上叶C34.1、中叶为C34.2、下叶为C34.3；这些一般在CT报告中都有详细的描述。
（2）B超报告对ICD-10的影响
例如：
医生诊断为“肾结石”，而肾结石的分类轴心是否伴的肾积水，如果肾结石不伴有肾积水编码为N20.0，伴有肾积水则分类到N13.2中。肾结石是否伴有肾积水B超报告中有清楚的描述。
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各种生化与细菌学检查对ICD-10的影响
各种生化检查结果是对患者病情的真实描述。
例如：
肺炎的分类轴心是病因，经细菌学检测，能准确的检测到肺炎是哪种细菌感染。
肺炎杆菌肺炎编码为J15.0；
假单胞菌性肺炎编码为J15.1；
葡萄球菌性肺炎编码为J15.2。
在进行肺炎编码时，一定要查阅细菌学检查报告。
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出院记录对ICD-10的影响
出院记录是对本次住院治疗过程的总结和描述。
例如：
恶性肿瘤的病人，经常是来随诊、化疗、放疗、对症治疗。而临床医师常常诊断为：恶性肿瘤术后。不同的治疗目的有不同的疾病编码，肿瘤术后随诊编码到Z08.0、肿瘤对症治疗（包括中医、免疫、生物、内分泌等治疗）编码到Z51.2。
