各有关单位：
为了加强本市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用的监督管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，我局对《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》进行了完善，现印发给你们，自2020 年8月1 日起施行。
上海市医疗保障局
2020年7月30日
上海市基本医疗保险门急诊就诊和
医疗费用异常的审核管理办法
为了加强本市基本医疗保险门急诊就医及医疗费用管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于对本市医疗保险参保人员在定点医疗机构门急诊医疗服务中发生就诊和医疗费用异常等情形（以下简称“异常情形”）进行的审核管理。
二、异常信息来源
（一）医保监管部门在门急诊医保日常管理中，发现参保人员就诊和医疗费用异常的情形；
（二）医保监管部门在接受个人、组织举报进行调查中，发现参保人员门急诊就诊和医疗费用异常的情形。
三、就诊和医疗费用异常的情形
参保人员有下列情形之一的，医保监管部门应开展异常情形监管：
（一）异常就诊频次
1．月门诊就诊次数累计15次及以上；
2．月门急诊就诊次数累计20 次及以上；
3．月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；
4．月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；
5．年度门诊就诊次数累计100次及以上；
（二）异常就诊费用
1．月门诊费用累计5000元及以上；
2．年度内门诊费用累计20000元及以上；
3．年度内门急诊费用累计25000元及以上；
（三）异常就诊行为
1．同种疾病配取同类药品种数超常规；
2．同种疾病配取同种药品累计用量超常规；
3．结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。
四、审核管理
（一）参保人员出现异常情形的，市医保监督检查所应当及时书面通知其接受病史及医疗费用等审核。
（二）参保人员接到书面通知后，应当携带本人身份证明、医疗保险凭证、门急诊就医记录册、门急诊医疗费用收据等相关资料，在书面通知规定的时间内到就近或指定区医疗保障局（以下简称“区医保局”）接受审核。如本人因故确实无法自行前往的，可委托他人代为接受审核，被委托人除需要提供上述资料外，还须出具委托人的委托书和被委托人的身份证明。根据“一网通办”工作进展，所需资料可以直接通过“一网通办”获取的，可免于提供。
（三）区医保局工作人员应当对参保人员的病史记录及门急诊医疗费用进行认真审核。经审核，参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，应及时退回与违规相关的医疗费用；涉及行政处罚的，区医保局应移交市医保监督检查所处理。
（四）被审核人对区医保局审核结果有异议的，可在10个工作日内向市医保监督检查所提出复核申请，市医保监督检查所工作人员应当予以复核。
五、审核期间可采取的措施
参保人员有下列情形之一的，医保监管部门可依法对其采取改变门急诊基本医疗保险费用记账结算方式的措施（即在不改变参保人员享受基本医疗保险待遇的前提下，将其门急诊医疗费用结算方式由凭医疗保险凭证在定点医疗机构记账结算改为现金结算）：（1）未在书面通知规定的时间内到区医保局接受审核的；（2）经审核认定有违反基本医疗保险规定行为，未在规定时间内履行处理决定的。
上述情形结束后，医保监管部门应当及时恢复其门急诊基本医疗保险记账结算方式。参保人员在改变门急诊基本医疗保险费用记账结算方式期间以现金结算的门急诊医疗费用，符合基本医疗保险规定并应由基本医疗保险基金支付的部分，可在恢复门急诊基本医疗保险费用记账结算方式后，凭相关材料，经区医保局审核后到指定的区医疗保险事务中心申请办理医疗费用零星报销。
六、行政处罚及移送
经医保监管部门审核，认定参保人员有骗取基本医疗保险基金或违反基本医疗保险规定行为，应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关条款作出行政处罚决定。
经调查取证，对参保人员涉嫌犯罪的，应当依法移送公安机关处理。
七、延伸审核及处理
区医保局工作人员在对参保人员异常情形的审核过程中，如果发现定点医疗机构或执业医师有违反基本医疗保险规定行为的，应当开展相关延伸审核，必要时移交市医保监督检查所进一步调查及处理。
经医保监管部门延伸审核，认定定点医疗机构或执业医师有违反基本医疗保险规定行为的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定处理。
八、实施日期
本规定自2020年8月1日起施行，有效期至2025年7月31日。
