电子病历质控，做好这三项是关键

某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的规定，按照病历内容书写的时限要求，做成实时提醒，只要医师登陆电子病历系统，就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成不必要的纠纷。

其中主要包括：

（1）入院记录要在24小时内完成；

（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；

（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；

（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；

（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；

（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检，能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

在电子病历系统内及进行会诊流程的管理设计：

• （1）会诊申请与记录单的格式按照《病历书写基本规范》的要求进行统一的制定；

• （2）会诊申请单有空项状态就不能发送；

• （3）发出会诊的科室必须由主治医师及以上职称的医师进行认证后才能发出；

• （4）接收会诊的医师可以在线查看会诊患者的病历，做到提前了解患者病情；

• （5）会诊医师需要达到发出会诊的科室查看患者，并由发出会诊的医师确认签到后才能书写病历，避免不看患者即书写病历的情况出现。

这一流程管理可以提高临床医师的工作效率，同时为管理者提供了大量对于会诊管理的精确数据，并且能够及时反馈到科室，大大提高了医院会诊管理的水平。

积极为科室进行培训，提高医师对病案，提高医师对病历书写基本规范的认识，同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内，便于医师及时查看学习。同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师，负责科室日常病历的质控工作，出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作，同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评，包括客观分值和对内容主观判断分值，不合格者要求住院医师修改完善后方可出院。同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况，将质控责任落实到人。

登陆医务处电子病历账户，可以随机检查任何一份运行病历，质控人员按照病历书写规范的要求,在线检查科室书写的病历情况，同时还需要查看病历的内涵质量。其中包括对于医院规章制度，尤其是医疗核心制度的执行情况，如三级医师查房制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等。也包括医院重点关注的内容，如危急值的病程记录时间与处置内容，输血的记录等。医务处每个月将检查的病案进行打分，并将问题汇总，由电子病历系统发回科室，并要求科室进行整改，将回复的措施在线反馈至医务处，提高了病案监管的效率，并保证了病历内容的内涵质量。

医院病案委员会负责制定电子病历系统的书写规则以及医院电子病历书写问题的解决方案，终末病案的全面检查等。病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院时间＞7天的病案进行检查。病案委员会专家均是医院遴选出来的业务骨干，认真对每份病历内容进行检查，包括三级医师查房内涵质量、病程记录的专业性、病案的完整性等方面，加强了对于病案内涵质量的把控，病案委员会检查以最后出院纸质病案为准，是对电子病历系统监管的有益补充。检查后为科室病案质量进行打分，对乙级丙级病案进行处罚，提高科室对于病历书写的重视程度。

信息化建设是医院精细化、现代化管理的必经之路，在应用信息系统更好的服务于临床与管理的同时，医院的管理人员也要注意与时俱进，提高信息化管理的理念。医院在进行过程管理的同时，也应注重医疗流程的合理性，使电子病历系统流程合理化，更好地为临床服务。

如何优化电子病历系统是一个需要不断探索的过程，在实际操作过程中，必须要加强管理监控，规范医师医疗行为；电子病历系统实时监控功能需要不断完善，实现医院医疗质量全覆盖、实时、不间断、有效的医疗质量监控与管理；同时，各部门之间应相互协调配合，共同做好电子病历质量控制工作，不断提高医院医疗质量。