近日，上海市第十人民医院张毅、徐亚伟等在《个体化医学杂志》撰文指出，在精准医疗时代，除了在现有临床证据的基础上制定标准化的高血压治疗方法外，更有效的方法是对每个高血压患者的主要机制进行个性化评估，然后据此选择首选药物。作者提出了“REASOH”的高血压分类方法，包括肾素依赖性高血压（R）、老年动脉硬化型高血压（E）、交感神经兴奋性高血压（A）、继发性高血压（S）、盐敏感性高血压（O）和合并高同型半胱氨酸血症的高血压（H）六类。但作者也认为，应用过于复杂的检查是不实际的，也不适合常规实践。这种分类也有许多局限性。一方面，缺乏足够的临床研究来证实其有效性，另一方面，有些研究发现某些分类不适合临床应用的结论。作者希望，这种分类能够进一步促进对高血压不同机制的高质量研究，从而有助于个性化治疗。
肾素依赖性高血压，即血肾素升高所导致的高血压。临床上可通过检测肾素明确诊断（肾素≥0.65 ng/mL/h）。某些高血压患者中血肾素并不高，可能与较高的容量负荷有关。要注意的是，肾素容易受到所服用降压药物的影响，因此在估算时要考虑到服药问题。
治疗上，ACEI、ARB、ARNI都可以，β受体阻滞剂可作为二线降压药。动态监测血肾素对于这一类型患者血压控制有重要意义，短期或会增加医疗费用，长期性价比高。这种类型高血压定义为年龄≥65岁且合并动脉硬化，可根据颈-股脉波速度（cf-PWV）> 10 m/s或肱踝脉波速度（ba-PWV）≥18 m/s来判断。老年动脉硬化型高血压的特征主要包括收缩压升高、脉压降低、血压变异性升高以及体位性低血压。脉压差大常被认为是动脉硬化的替代指标。治疗方面，钙拮抗剂或利尿剂可作为初始治疗药物，联用ACEI/ARB或β受体阻滞剂可增强降压作用，减少不良反应。交感神经激活性高血压以交感神经兴奋为特征，包括以临界高血压、老年收缩性高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停相关高血压、心理压力相关高血压以及青年人由于过度运动引起的高血压状态等。流行病学资料显示，交感神经系统（SNS）过度激活在原发性高血压患者中普遍存在，占14~44%。目前认为此类患者存在过度应激、RAS过度激活、代谢功能障碍、炎症、动脉压力感受器和化学感受器功能障碍、神经调节异常等一系列病理生理机制。也与高盐饮食、肥胖、吸烟等心血管危险因素密切相关。
研究显示，符合以下描述的患者可能有交感神经激活性高血压，需要进一步检查和早期干预：（1）严重、不稳定的顽固性性高血压，阵发性高血压，ACEI联合利尿剂效果不佳，青年突发高血压，拟交感神经药物相关的高血压等。（2）存在某些高血压并发症：急性脑卒中、酗酒、戒断综合征和睡眠呼吸暂停综合征。交感神经电位检测是评价交感神经兴奋性的金标准，但有创且要求高，颇受限。2018年ESC高血压指南指出，静息心率> 80次/分是高血压患者发生心血管事件的危险因素，也有研究表明，静息心率> 80次/分与左室质量指数、肌肉交感神经活性和静脉血浆去甲肾上腺素水平升高显著相关。对于这类高血压患者，β受体阻滞剂或为首选。此类患者或适合去肾神经术、压力反射激活疗法，这些治疗手段也被证明有效。去肾神经术适用于交感神经兴奋性显著的高血压患者，如24小时平均心率（未接受药物治疗）≥80次/分，以及A+C+D已达最大耐受剂量的顽固性高血压患者。肾实质疾病和主动脉缩窄是18岁以下青少年高血压的最常见原因。对于19~39岁的年轻患者，需要对他们进行甲状腺功能筛查。对于40~64岁的患者，有必要筛查原酮、甲状腺功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、库欣综合征和嗜铬细胞瘤。对于65岁以上的患者，肾血管性高血压、原酮、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾实质性高血压是继发性高血压的常见类型。根据美国心脏协会一项科学声明，盐敏感性高血压定义为，随摄盐量增加血压明显升高的高血压。盐敏感性血压升高已成为一个主要的公共卫生问题，估计在高血压人群中发病率为30~50%，在正常人群中发病率为25%。这种高血压可采用以下方法来判断：第一种方法是慢性盐负荷试验，测量交替低盐和高盐饮食患者的血压变化。参与者被要求遵循5天的高盐饮食(≥200 mmol/天)，然后7天的低盐饮食（≤15 mmol/天）。每日记录血压和尿钠。盐敏感性(SS)定义为低盐饮食结束时平均动脉压降低等于或大于10 mmHg。第二种方法是急性盐负荷试验。参与者被给予生理盐水钠负荷，然后低钠饮食结合利尿剂，测量两个阶段的平均动脉压。但这些方法由于操作复杂，依从性有限，在临床实践中应用并不广泛。用高尿钠合并低血浆肾素判断盐敏感性高血压更合适。24小时尿钠（UNa）是评估盐摄入水平的常用方法。对于这种高血压，目前尚无最佳诊断标准，也无明确治疗标准。但不论如何，控制盐的摄入很重要，高血压患者摄盐量每日不易超过6 g，此外多吃含钾食物，限制饮酒，保持锻炼均重要。有Meta分析显示，钙拮抗剂联用噻嗪类利尿剂和限盐（平均每日为7.02 g）对控制此类患者的血压最为有效。根据2016年中国指南共识，存在高血压且同型半胱氨酸升高(≥10 μmol/L)，定义为高同型半胱氨酸血症型高血压。这就是我们常说的H型高血压。一项Meta分析显示，同型半胱氨酸与中风和冠心病的风险显著相关。血清同型半胱氨酸水平高是血管疾病的独立危险因素，与高血压的发生密切相关。一项前瞻性队列研究中发现，高同型半胱氨酸血症与全因死亡率和心血管事件显著相关。国人叶酸水平低而同型半胱氨酸水平高较为普遍，有研究显示，同型半胱氨酸每增加5 μmol/L与收缩压/舒张压升高0.45/0.47 mmHg相关。但上述研究并不支持同型半胱氨酸水平与高血压之间的因果关系。需要进行进一步的前瞻性研究。作者认为，所有高血压患者都应检测血同型半胱氨酸水平。此外还应查一下叶酸水平和MTHFR 677TT基因型。对于这种类型高血压患者，要注意叶酸、B族维生素、水果与蔬菜的摄入，规律运动，戒烟。在药物治疗方面，有研究显示依那普利与叶酸联用较单用依那普利，可降低21%的首次脑卒中风险。美国心脏协会/美国卒中协会还建议，高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸和维生素B预防脑卒中。来源：Xu C, Li M, Meng W, et al. Etiological Diagnosis and Personalized Therapy for Hypertension: A Hypothesis of the REASOH Classification. J Pers Med. 2023 Jan 30;13(2):261.
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