中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
通信作者：朱遂强，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉 430030，
Email：zhusuiqiang@163.com；刘鸣，四川大学华西医院神经内科，成都 610041，Email：
wyplmh@hotmail.com；崔丽英，中国医学科学院北京协和医院神经科 100730，Email：
pumchcuily@sina.com
【摘要】自《中国脑出血诊治指南（2014）》发布后，近年来脑出血的诊治方法有了新的进展。基于此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新，以期体现急性脑出血的最新诊治规范，指导临床医师工作。
【关键词】 脑出血；诊断；治疗；指南
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003
Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute intracerebral hemorrhage 2019
Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society
Corresponding authors: Zhu Suiqiang, Department of Neurology, Tongji Hopital, Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China, Email:zhusuiqiang@163. com; Liu Ming, Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China, Email:wyplmh@hotmml.com; Cui Liying, Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email:pumchcuily@sina.com
【Abstract】Since the Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute intracerebral hemorrhage 2014 published, great improvements have been made during the past five years. Guidelines update is necessary to improve the management of acute intracerebral hemorrhage. The writing committee met and discussed the narrative text and recommendations. The Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute intracerebral hemorrhage 2019 is approved by Chinese Society of Neurology, Chinese Stroke Society. The aim of this guideline is to present current and comprehensive recommendations for the diagnosis and treatment of acute spontaneous intracerebral hemorrhage.
【Key words】Intracerebral hemorrhage; Diagnosis; Treatment; Guidelines
Conflicts of interest: None declared
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003
自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的 10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%［1-4］。脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力［2，5］，给社会和家庭都带来了沉重的负担［6］。近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南［7-9］，在对中国脑出血诊治指南（2014）［10］更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识［11］。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
一、病史与体征
1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
2.一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）脑出血评分量表［12］。
二、影像学检查
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。一旦确诊脑出血，应尽快安排转入神经重症监护病房或卒中单元。
1.脑出血检查：（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法［13］。（2）增强CT和灌注CT：需要时，可做此2项检查。增强CT扫描发现造影剂外溢的“点征”（spot sign）是提示血肿扩大高风险的重要证据［14-16］。（3）标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT［17-19］。（4）多模式MRI：多模式MRI 包括弥散加权成像、灌注加权成像、FLAIR 和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感［17］。
2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括 CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT 静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）、经颅多普勒超声和数字减影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在［20-21］。与CTA早期（动脉期）发现的“点征”相比［14-16］，延迟CTA 显示的“渗漏征”预示血肿扩大风险的敏感度和特异度更高［22］；多时相 CTA（包括动脉晚期、静脉早期以及延迟像）也更易检出“点征”［23］。如果血肿部位、组织水肿程度或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行MRV或 CTV 检查。（2）DSA：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，是当前血管病变检查的“金标准”。
三、实验室检查
对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（1）血常规、血糖、肝肾功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间；（4）氧饱和度。必要时应进行特殊检查 ，如疑似脑血管淀粉样变（cerebral amyloidangiopathy，CAA），可行APOE基因检测。疑似毒药物滥用时应行毒药物检查。
四、疾病诊断
1. 诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；（3）头颅CT 或 MRI 显示出血灶；（4）排除非血管性脑部病因。
2. 病因分型按 SMASH-U病因分为：血管结构性损伤（structural vascular lesions）、药物（medication）、CAA、系统性疾病（systemic disease）、高血压（hypertension）和未知原因（undetermined）［24］。SMASH-U病因分类可行性强、接受度高，与脑出血后短期、长期生存率和致死率一致相关。
3. 诊断流程：脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？可根据 GCS 或 NIHSS等量表评估。
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