专家专访 | 2019版医保目录调整的7大亮点

自今年3月13日国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，启动本轮药品目录调整工作以来，这项工作一直按照预定方案有条不紊地进行着。如今历时5个月，终于取得了阶段性进展，发布了常规准入部分的目录，不仅标志着国家医保局成立以来又一项具有重大意义的工作取得了里程碑式进展；更是对国家提出“把更多救命救急的药品纳入医保，缓解用药难用药贵”号召的相应，为建国70周年献上的一份诚意满满的贺礼。

笔者第一时间对此次医保药品目录评审的综合组专家之一——北京卫生经济学会医疗保险专业委员会主任贾方红进行了访谈，全面了解了此次目录调整工作的流程和亮点。

党的十八大以来，以习总书记为核心的党中央秉持以人民为中心的发展思想，把改善人民生活、增进人民福祉作为一切工作的出发点和落脚点。李克强总理主持召开国务院常务会议时也曾多次强调，要提升基本用药保障水平，缓解用药难用药贵。

为了响应国家号召、回应社会关切，让群众早用上、用得起好药，本次医保目录调整可谓“有的放矢”，在工作方案中就率先明确了新增药品优先考虑的领域：国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药和急（抢）救用药。这些都是临床亟需，能够救命救急的药品，尽快将这类药品纳入医保报销范围，对于广大人民群众来说意义重大。

经国家医保局统计，本次公布的医保常规准入目录所新增的148个品种中，新增重大疾病治疗用药5个，糖尿病等慢性病用药36个，儿童用药38个。绝大部分国家基本药物也已经被纳入，同时，74个基本药物由乙类调整为甲类，报销比例进一步提升。

另外，上述领域的一些药品，特别是癌症、罕见病等用药，以及部分新批准上市的疗效显著的丙肝、乙肝、高血压、糖尿病等慢病用药也已经被列入拟谈判名单，共计128个品种。下一步，国家医保局将和相关制药企业开展谈判工作，经过谈判就价格达成一致的，将按规定纳入目录范围。

从今年3月发布2019年医保药品目录调整工作的征求意见稿，到8月20日发布常规药品目录、确定拟谈判品种清单，前后短短五个月，相比2017版目录的调整周期又明显缩短了一大截。而这样的工作效率，离不开国家医保局前期的周密筹备，也离不开工作程序的日益规范化、程序化。

贾方红主任仔细回想了过去几个月所参与的目录调整工作，并将整个过程大致划分为以下环节：一是医保用药摸底调查，由全国的临床专家提出拟调入和调出品种的重点范围；二是进行咨询专家评审。从全国范围内遴选了数百名专家，对药品逐一开展多轮论证，初步确定调入（含谈判）和调出的备选药品名单。三是组织遴选专家投票。在全国24个省份，分专业对备选药品名单进行了遴选投票。四是确定常规准入目录的药品名单和拟谈判药品名单。根据遴选专家投票结果，确定调入调出（含谈判）的药品名单。组织咨询专家对部分需要加强管理的药品进行论证，确定支付限定和甲乙分类，形成了常规准入药品名单和拟谈判药品名单。

“整个过程非常规范、严谨，都是在纪检部门监督下依照预先讨论组确定的评审原则完成的。每次评审结果都需要所有评审专家签字确认，每页都要签，哪怕只是有一个品种发生了变化。”贾方红主任笑着告诉我们。

除了工作程序更加规范以外，目录调整方法也在日趋科学、完善。从2016年目录大调整，再到2017、2018年的两次谈判，国家医保部门一直在对常规目录调整和医保准入谈判的方法进行完善。比如增加医保用药摸底调查环节，增加评审过程中基层专家的比重，强调临床证据和药物经济学评价，加强与医药、医疗政策的配合衔接，诸如此类，不仅表明我国的医保目录调整工作日趋成熟，也预示着未来的目录、支付标准的调整或将很快进入动态规范调整的时代。

中国地域很大，大部分患者还是分布在基层，增加对基层用药需求的关注亦是近几年国家医保药品目录调整工作的一个明显趋势。本轮目录调整在3个环节中强调了基层专家的参与：首先在“医保用药咨询调查”环节，就要求参与投票专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30％；其次在咨询专家论证环节，每个分组都保证有来自偏远省份医疗机构以及基层社区卫生中心的专家；最后在目录遴选环节中，同样要求基层专家占有一定比例。

事实上，国家早在2016年的目录调整工作就开始强调基层专家的参与，要求“参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30％”。这不仅能让医保目录更加贴近基层真实用药情况，加强对广大基层群众用药的保障；另一方面，也有利于推进分级诊疗的实施。

“有进有出”是优化医保药品目录结构的重要手段，这意味着目录要紧跟临床用药需求变化，不仅要及时纳入临床疗效好、价格合理的新药，还要定期淘汰临床价值不高、可以被完全替代的老品种。国家医保局此前在解读2019年目录调整工作方案时曾表明：药品监管部门已经撤销通用名下所有批准文号或吊销《进口药品注册证》的，药品监管部门禁止生产、销售和使用的等将直接调出目录；其他一些药品的调出，均需要经过严格的专家评审程序，例如专家评审后认为临床价值不高、已经可以被完全替代的品种，可能会被调出目录”。

虽然在2016年目录调整工作时也强调了调出机制，但实际上最终调出的品种基本都是“已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用”这类硬性不达标的品种。而本轮目录调整对于调出机制的考量更加全面，更多地从临床和医保管理的角度考虑药品是否适合继续保留在目录中。

“比如对于国家卫健委此前公布的临床重点监控品种，这次医保目录调整就做了重点关注，经过专家论证，最终决定将现有医保目录中所有重点监控品种（共8个品种）全部调出，能够加强临床合理用药”。贾方红主任这样告诉我们。

医保是一项惠及民生的事业，在医保可承受可支付的范围内，解决临床需求、让老百姓用得起临床必需的药是医保追求的终极目标。

为了让目录更贴近临床实际用药需求，本轮调整首次在评审程序增加了“医保用药咨询调查”环节，即在目录评审前，从遴选专家库中随机抽取5000名不同专业背景的医学专家，对拟调整的全部1.6万余个药品品种提出意见，将有广泛共识的药品纳入重点评审药品范围。由此，一是能够更好使医保药品目录更好与患者临床需求相契合；二是能够在评审前期更大范围地了解各地专家意见，使此次目录调整的基础更广泛、更科学、更扎实；三是能够进一步提高目录调整的公平性。

“后面咨询专家和遴选专家所进行的所有评审工作，重点都是围绕这个调查形成的清单进行进一步评审、论证。”贾方红主任说。

如果说2017版目录开创了医保准入谈判的新模式，那么2019版目录则开创了中药饮片的准入管理制度，这相当于从根本上改变了目录结构，也让医保目录调整不再仅限于在收录品种数量上做文章。

此前几版医保目录中，西药部分和中药部分都是采用准入法管理，但中药饮片部分一直是采用排除法，规定了基金不予支付费用的饮片，这也使得中药饮片的在医保管理方面存在一定的问题。本轮目录调整首次对中药饮片进行准入式管理，邀请中药饮片领域的专家，对国家药典收录的一千多个“按国家药品标准炮制的中药饮片”进行遴选，最终将892个品种纳入到2019版目录中。

据国家医保局熊先军司长在2019年药品目录新闻发布会上介绍，此次对中药饮片实施准入法管理能产生3个方面的积极作用：第一，能够使中药饮片的报销范围更加准确，便于管理；第二，一定程度上使不同地区的医疗保障水平更加统一，有利于提升保障政策的公平性；第三，提高了中药饮片医保支付管理的科学性。而从产业发展的角度来看，医保的这项举措也或将推动中药饮片市场的规范化、秩序化，进一步促进中药产业的转型升级。

2017版医保药品目录发布时，允许地方保留15%的药品目录调整权。但在此次国家医保局发布的目录调整通知中却收回了这一权限，明确“不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。”

事实上，在今年7月国家医保局发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》中，就已经对医保目录的地方调整权限做出了限制，要求“国家将统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。”

对于这项政策，曾有专家表示，取消地方调整权限，有利于医保基金在国家层面的统筹安排，促进不同地区的医疗保障水平更加统一，增强医保的公平性。同时，也能够避免一些临床价值低的辅助用药借省级医保目录占据医保基金。

当然，地方权限也并未完全堵死，对于民族药品、治疗性医院制剂和中药饮片，考虑到各地的用药习惯和用药需求仍然存在一定差异，仍然允许地方按照国家有关医保政策的要求，经规范的专家评审程序后予以增补。