老年人心脑血管病和糖尿病共病管理中国 专家共识

史凯蕾1 翁婷雯1 郑松柏1 陈旭娇2 刘幼硕3 中华医学会老年医学分会

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2023.04.001 

基金项目：国家重点研发计划项目（2020YFC2009000、2020YFC2009001）；上海市级医院老年医学科临床能力促进与提升专科联盟项目（SHDC22023302）；华东医院老年冠心病诊疗中心建设项目（LCZX2205） 

作者单位：200040上海，复旦大学附属华东医院老年医学科1；310013杭州，浙江医院老年医学科2；410011长沙，中南大学湘雅医院老年医学科3 

通信作者：郑松柏，Email:sonbai1009@163.com；陈旭娇，Email: lily197459@163.com；刘幼硕Email:liuyoushuo@csn.edu.cn

高血压病、冠心病、脑梗死、脑出血及糖尿病是一组最常见、最重要的慢性病，也是我国居民的主要死因。据统计，2019年我国居民心脏病和脑血管病的死亡率分别为148.51/10万和129.41/10万，占总死亡人数的23.65%和20.61%，心脑血管病合计占总死亡人数的43.81%[1]，严重威胁着我国居民的身体健康。糖尿病是心脑血管病的等危症，罹患糖尿病可使心脑血管病患病率和死亡率升高。由于心脑血管病和糖尿病这组共病存在共同的危险因素和病理生理基础[2-4]，在临床上常同时存在，进行整合和综合管理有其合理性和必要性。因此，控制该组共病的重要举措就是对其实施有效的慢病综合管理。 

为助力各级医疗机构开展本组共病的规范化管理，中华医学会老年医学分会组织国内有关专家制订本共识，旨在提高我国老年人心脑血管疾病和糖尿病的共病管理水平。

一、老年人心脑血管病和糖尿病共病的流行病学和管理现状 

目前，我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%，60岁以上老年人糖尿病患病率约为20%[5-6]。一项纳入543万人的自然人群研究发现，2010—2016年罹患冠心病、脑血管疾病、高血压、糖尿病中的2项或以上疾病者由2.41%升至5.94%[7]。另一项纳入近69万人的研究显示，60岁时无糖尿病、脑卒中、心肌梗死史等基础疾病的年度人群死亡率为6.8‰，患有单一脑卒中、心肌梗死、糖尿病的患者年度死亡率分别为16.1‰、16.8‰和15.6‰，而同时患有其中2种疾病的年度死亡率达32.0‰～32.8‰，同时患有3种疾病患者的年度死亡率高达59.5‰[8]。 

当前，加强对本组共病的防控已列入卫生健康领域的国家战略。近年来，随着全国范围内二级及以上医院卒中中心和胸痛中心的建立，心脑血管病急性期的救治水平已显著提升，但至关重要的一级预防和二级预防仍任重道远，尤其是针对性较强和有良好获益的心脑血管病二级预防也不尽人意。一项纳入我国70家医院的15140例急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者的研究显示，ACS患者出院后的规范二级预防药物应用率呈逐年下降趋势[9]。而另一项基于ChinaPEACE的前瞻性队列研究对我国53家医院的急性心肌梗死后存活患者的预后及复发因素进行了评估，结果发现高龄、未规范用药是增加心肌梗死复发的重要危险因素[10]。由于心脑血管病和糖尿病的危险因素类似[2-4]，而且心脑血管病又容易继发于糖尿病，因此其共病现象十分普遍，是诸多共病模式中最为常见的一种[11]，致死率和致残率高[12]，造成了的社会和经济负担巨大[13-14]。基于本组共病的流行病学现状，尤其是在老年人群中的高患病率[15-16]，只有在包括基层医疗机构的各级医疗机构内对其规范化管理，才能有效降低本组共病带来的危害。 

共识意见1：老年人心脑血管病和糖尿病共病患病率高、危害性大，综合管理亟需加强。 

二、生活方式管理 

（一）戒烟，避免被动吸烟 

吸烟会损伤血管内皮功能，显著增加心脑血管事件发生风险，增加糖尿病各种并发症发生风险[17-18]；被动吸烟也会损伤血管内皮功能，增加心脑血管疾病风险[19-20]。研究表明，戒烟可显著降低糖尿病患者心脑血管病的进展风险[21]。因此，本组共病罹患者必须戒烟，可在指导下使用尼古丁替代物帮助戒烟[22]，对于有被动吸烟风险的人群应避免吸入二手烟。 

（二）限制饮酒 

饮酒可增加高血压的发病风险，饮酒量＞100g/周与全因死亡率和心脑血管病死亡率增高有关[23]，糖尿病患者饮酒还容易诱发低血糖[24-25]。因此，本组共病患者应限制饮酒或尽量不饮酒。 

（三）合理膳食 

本组共病患者应遵循个体化能量平衡计划，能量摄入参考通用系数方法，按照105～126kJ（25～30kcal）·kg-1（标准体重）·d-1计算，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整（表1）。 

膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%～65%，脂肪提供的能量占20%～30%，饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总能量的7%；肾功能正常的患者，蛋白质摄入量占供能比的15%～20%，保证优质蛋白比例超过50%，有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的患者蛋白质摄入应控制在0.8g·kg-1·d-1[26-27]。合理膳食模式可降低血压，减少心脑血管事件的发生[28-29]：应增加水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、鱼、植物油、酸奶和最低限度加工的全谷物摄入量；少吃红肉、加工（如钠腌制）肉类以及富含精制谷物、淀粉、添加糖、盐和反式脂肪的食物[30]。钠盐可显著升高血压，增加心血管病发病率及死亡率，适当增加钾盐摄入量可降低血压，减少脑卒中的发生风险[31]，应减少盐摄入量并控制在5g/d以内，并适当增加富钾食物（新鲜蔬菜、水果、豆类）的摄入[32]。 

（四）合理运动 

避免久坐、进行规律的运动锻炼可降低血压、血脂，增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，降低心血管死亡及全因死亡风险[34-37]。建议本组共病老年患者在老年综合评估的基础上[38]，根据个体情况选择个性化、适当的规律运动，频次及持续时间推荐不少于5d/周、不低于30min/d，运动种类以全身或肢体有氧运动方式为主，不推荐剧烈运动。抗阻运动可帮助老年患者延缓肌肉衰减，建议在规律运动的基础上结合有计划的抗阻运动，频次为2～3次/周，每次锻炼间隔≥48h。对于处于疾病恢复期或存在慢性运动功能障碍的老年患者，鼓励在可耐受时间段、相对固定体位（卧位、坐位或立位）进行四肢关节活动，有助于预防肌肉衰减症及促进疾病康复[39-41]。 

（五）控制体重

超重与肥胖严重威胁着心脑血管病与糖尿病患者的生命健康，腹型肥胖（男性腹围≥90cm，女性腹围≥85cm）问题更值得关注[42]。对于本组共病患者，理想的体重管理目标为体质指数维持在20.0～23.9kg/m2，并纠正腹型肥胖问题。老年患者可通过适当控制能量摄入和增加体力活动来管理体重与体型，但应避免过快、过度减重。 

（六）心理平衡

慢性精神压力会激活交感神经，进而增加代谢综合征及高血压患者的心血管风险，心理压力、抑郁与焦虑将带来不良心血管结局[43]。有研究发现，精神健康障碍会增加心肌梗死后的再入院率[44]。而脑卒中后的老年患者更容易有心理负担，并出现焦虑、抑郁等精神健康问题。因此，应重视对本组共病老年患者的心理评估，及时做好心理疏导工作，如存在焦虑和抑郁症状，应给予相应处理。 

共识意见2：不良生活方式是本组共病的共同危险因素，改进生活方式是防控基础。 

共识意见3：戒烟、限酒、合理膳食与运动、控制体重以及保持心理健康是本组共病生活方式干预的主要内容。

表 1 不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量 [kJ（kcal）/kg标准体重 ][33]

注：标准体重参考世界卫生组织（1999年）计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg），女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）。根据我国体质指数的评判标准，≤18.5kg/m2为体重过低，18.6～23.9kg/m2为正常体重，24.0～27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m²为肥胖

三、血脂管理 

（一）管理目标血脂

管理需根据个体动脉粥样硬化性心血管（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）风险设定不同的低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoproteincholesterol,LDL-C）和非HDL-C靶目标。本组共病患者均为极高危及以上患者，ASCVD危险分层及治疗目标见表2。

 （二）调脂药物 

1.他汀类药物：1997年的4S研究亚组分析表明，≥65岁的老年冠心病患者使用辛伐他汀可降低全因死亡风险34%、冠心病死亡风险43%、主要冠状动脉事件发生风险34%[48]。随后10年间，多项RCT研究的老年亚组分析均显示，老年患者可以从他汀类药物的二级预防中获益，而且年龄≥75岁的患者可以得到相似获益[49-57]。PROSPER研究同样证实，在平均年龄75岁的老年患者中使用他汀类药物进行二级预防，可以使冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中的复合终点相对风险下降15%，并可长期获益[58-59]。一项关于≥65岁缺血性脑卒中患者的研究显示，出院时使用他汀类药物进行二级预防可降低主要心血管事件和再次住院时间[60]。SPARCL试验结果则发现，与安慰剂相比，80mg/d阿托伐他汀可使卒中患者的相对风险降低16%[61]。相关荟萃分析结果显示，使用他汀类药物治疗的老年ASCVD患者，各年龄组患者均可从他汀类药物治疗中获益，即使对于＞75岁的老年ASCVD患者，LDL-C每降低1mmol/L，其主要不良血管事件风险也可以降低21%[62]。此外，与持续服用他汀类药物的患者相比，65岁以上的ASCVD患者人群停止服用他汀类药物后，因心力衰竭住院的风险增高24%，罹患其它心血管病的风险增高14%，全因死亡增高15%[63]。尽管他汀类药物用于老年人的二级预防证据充足，且老年人服用他汀类药物整体安全性和耐受性良好，但仍需关注老年人服用他汀类药物所致的不良反应（主要为肝功能异常和肌肉损害等，且随剂量增大而增加[64]）。 

2.选择性胆固醇吸收抑制剂：由于他汀类药物剂量加倍后的降脂疗效仅增加6%左右，因此部分患者常需联用不同作用机制的降脂药物才能使LDL-C达标。选择性胆固醇吸收抑制剂与他汀类药物作用机制互补，两者联用可显著增强降胆固醇作用，并可降低甘油三酯，提高HDL-C水平。SHARP研究亚组分析显示，≥70岁的老年患者二级预防中应用依折麦布获益更多，且耐受性好[65]。IMPROVE-IT研究证实，辛伐他汀联合依折麦布较单独应用辛伐他汀可进一步降低ACS患者终点事件发生风险，且在年龄≥75岁患者中有更多获益[66]。TST试验显示，他汀类药物联合依折麦布使LDL-C＜70mg/dL能够进一步降低后续的卒中风险[67]。RACING研究显示，对于平均年龄为64岁的患者，中等强度他汀联合选择性胆固醇吸收抑制剂对比高强度他汀治疗，LDL-C达标率更高且不良反应发生率更低[68]。 

3.前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制剂：FOURIER研究显示，在优化心脑血管病和糖尿病共病患者他汀治疗基础上，给予PCSK9抑制剂可明显降低血清LDL-C水平，并显著降低主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉重建术的复合因素）[69]。相关的亚组分析发现，老年ASCVD患者同样可以从PSCK9抑制剂中获益[70]。荟萃分析显示，即使对于≥75岁的老年患者，无论使用何种调脂治疗方法，进一步降低LDL-C仍可显著降低心血管死亡风险、心肌梗死风险、卒中和冠状动脉血运重建风险[71]。相关亚组分析则显示，对于有卒中史的患者，PSCK9抑制剂可显著降低主要终点事件风险，且安全性和安慰剂近似 [72]。长达 5.5 年的 FOURIER-OLE 研究结果 提示，长期使用 PSCK9 抑制剂（中位随访时间超过 7 年）的安全性和耐受性良好 [73]。此外，早期、长期 使用 PSCK9 抑制剂强化降低 LDL-C 水平，与未来 几年持续的心脑血管获益有关，并可显著降低心血管死亡风险，贯彻“越早越好、越久越好”的降脂 治疗策略有助于强化降脂治疗带来的临床获益。

表 2 ASCVD危险分层及治疗目标

注：本表根据 2019 年《欧洲心脏病学会 / 欧洲动脉粥样硬化协会血脂异常管理指南》、 2020 年《≥ 75 岁老年患者血脂异常管理的专 家共识》及 2022 年 《老年人血脂异常管理中国专家共识》中的相关内容整合 [45-47]；本组共病患者均为极高危及以上患者；ASCVD 指动 脉粥样硬化性心血管病；ACS 指急性冠状动脉综合征；LDL-C 指低密度脂蛋白胆固醇

4. 贝特类药物：观察性的前瞻性队列研究、基 因学研究、随机对照研究及荟萃分析等均证实，甘 油三酯升高与心血管病风险增加密切相关，是心血 管病的独立危险因素。在 LDL-C 达标的情况下，应 积极控制甘油三酯水平，使非 HDL-C 达标。贝特类 药物可以有效降低甘油三酯，升高 HDL-C，改善血 脂异常患者的血脂谱。FIELD 研究和 ACCORD 血 脂研究的亚组分析均显示，非诺贝特可能有助于减 少 2 型糖尿病合并高甘油三酯血症患者的心血管事 件 [74-75]。但 PROMINENT 研究显示，与对照组比较， 贝特类与他汀类药物联用的主要心血管不良事件发 生率无统计学差异 [76]，但却会增加不良反应的发生 风险 [46]。

5. 处方级ω-3 脂肪酸：ω-3 脂肪酸可通过减 少甘油三酯的合成与分泌、增加甘油三酯从极低密 度脂蛋白颗粒中的清除来降低甘油三酯。REDUCE IT 研究纳入了 ASCVD 或 ASCVD 高危患者，结 果显示接受他汀类药物治疗且 LDL-C 得到控制但 甘油三酯仍较高（ 1.52 ～5.63 mmol/L）的患者，给 予处方级ω-3 脂肪酸——二十碳五烯酸乙酯治疗4.9年后，主要联合终点事件发生风险较对照组下降  了 25%[77]；亚组分析结果显示，曾接受经皮冠状动脉  介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI ） 治疗的患者应用二十碳五烯酸乙酯使复合终点事件  发生风险降低了 34%[78]。

共识意见 4 ：本组共病患者需根据危险分层确 定调脂目标，单独或联合使用降低胆固醇药物。

共识意见 5 ：本组共病患者调脂治疗应首选他 汀类药物，老年人宜从半量开始按需逐渐增加剂量；首次使用他汀类药物者，应在 3 个月内定期监测肝、 肾及肌肉受损指标。

共识意见 6 ：在调脂治疗达标的前提下，优先 选择亲水性他汀类药物，可以减少对肝脏和肌肉的 影响。建议用药前进行衰弱状态、营养状态的综合 评估，权衡调脂治疗的风险获益比。

共识意见 7 ：单独应用最大耐受剂量他汀类药 物治疗 4～6 周仍不能达标或存在严重不良反应 风险者，可联用选择性胆固醇吸收抑制剂，以达到调 脂目标值。

共识意见 8 ：他汀类药物联用选择性胆固醇吸 收抑制剂不能达标者，或使用他汀类药物不能达标且预计联用选择性胆固醇吸收抑制剂仍不能达标 者，可联用 PSCK9 抑制剂，使血脂达标。

共识意见 9：老年患者、尤其是≥ 75 岁的患者， 使用他汀类药物出现不良反应且评估为他汀不耐受时，推荐使用非他汀类降胆固醇药物，优先选择性胆 固醇吸收抑制剂，同时可加用 PCSK9 抑制剂。首次 使用者应在 3 个月内定期监测肝、肾及肌肉受损 指标。

共识意见 10 ：对于甘油三酯≥ 5.65 mmol/L  的患者，建议筛查导致甘油三酯升高的影响因素，并予降甘油三酯药物（如贝特类、二十碳五烯酸乙酯） 治疗以进一步降低心脑血管病发生风险。

四、血糖管理

研究显示，约 72% 的糖尿病患者合并高血压 和血脂紊乱，三者并存使心脑血管死亡风险增加 3倍 [79]。由此可见，本组共病患者更需积极控制血 糖。

（ 一）管理目标

根据患者的年龄、病程、合并心脑血管病的 严重程度、低血糖风险等情况确定个体化糖化血红 蛋白（HbA1c）控制目标，本共识推荐的共病老年患 者血糖控制标准及目标见表 3[40]。

除空腹、餐后血糖和 HbA1c 外，24h 血糖波动 与心脑血管病变有密切关系。多项国内外指南、共 识 [26,40,80-81] 均推荐将血糖控制在目标范围（3.9 ~ 10 mmol/L）内的时间（time in range, TIR ）＞ 70% 定为良好血糖控制的目标值，老年糖尿病患者 TIR 亦需＞ 50%。

（二）降糖药物

1. 二甲双胍：目前仍是老年糖尿病患者（无年 龄限制）首选且可长期应用（除外肾功能不全）的 降糖药 [40] 。eGFR ≥ 60 ml·min-1（ 1.73 m2 ）-1  无需 调整剂量；eGFR 为 45 ～59 ml·min-1  ·（ 1.73 m2 ）-1 减至1 g/d；eGFR ＜45 ml·min-1  ·（ 1.73 m2 ）-1 应停用 [26]。影像学检查使用碘化造影剂时，需按说 明书及患者肾功能情况提前停用，并在结束造影后48 h 根据肾功能情况恢复二甲双胍治疗 [40]。英国糖 尿病前膽性研究（UKPDS ）、多项观察性研究以及 荟萃分析均显示，2 型糖尿病患者使用二甲双胍 治疗与心血管死亡和全因死亡风险显著下降相关 [82-86]。

表 3 老年 T2DM 患者血糖控制标准及目标

2.钠 -葡萄糖协同转运蛋白 2抑制剂（sodium-  glucose-cotransporter-2 inhibitors, SGLT2i）：降糖疗 效与二甲双胍相当，同时可降低体重和血压。多项 CVOT 研 究（EMPA-REG OUTCOME 、CANVAS、 DECLARE–TIMI 58 ）发现，对具有心血管高危风险 的 2 型糖尿病患者，应用 SGLT2i 可使主要不良心 血管事件和心力衰竭住院率显著下降，且其应用和 获益不受年龄和糖尿病病程的影响 [87-89]。

3.胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂：可降低空腹 和餐后血糖，并有降低体重、血压和甘油三酯的作用。 对具有心血管高危风险的 2 型糖尿病患者，利拉鲁肽可使主要不良心血管事件、心血管死亡风险、全 因死亡风险显著下降 [90]；度拉糖肽及司美格鲁肽可 使主要不良心血管事件、非致死性卒中风险显著下 降 [91-92]。

4. 二 肽 基 肽 酶IV 抑 制 剂（dipepdityl peptidase-4 inhabitors, DPP-4i ）：依从性、耐受性和 安全性较好，用于老年患者或伴有轻度认知障碍的老年患者均有较多获益 [93-95]。心血管安全性研究显 示，DPP-4i未增加主要不良心血管事件和相关死 亡风险，但需注意其应用导致的心力衰竭风险 [96]。

5. α- 糖苷酶抑制剂：研究显示，阿卡波糖不增 加冠心病伴糖耐量受损患者的主要复合心血管终点 事件风险，但能减少糖耐量受损向糖尿病转变的风 险 [97]。单独服用α- 糖苷酶抑制剂一般不会发生低血糖。

6. 噻唑烷二酮类：卒中后胰岛素抵抗干预研究表明，对于有胰岛素抵抗并伴 ASCVD 的糖耐量受 损患者，应用吡格列酮能减少卒中和心肌梗死再发 生的风险，同时还能降低新发糖尿病的风险 [98]。但 噻唑烷二酮类药物也存在增加体重、导致水肿、加 重心力衰竭、加重骨质疏松（骨折）的风险，本组共 病老年患者需综合评估利弊后应用。

7. 胰岛素促泌剂：磺酰脲类降糖效果较强，但对共病老年患者，易引发低血糖甚至严重低血糖昏 迷及体重增加等不良反应。格列奈类降低餐后血糖 起效快、半衰期较短，低血糖风险较磺脲类低，其中 瑞格列奈与氯吡格雷合用会显著增加低血糖风险， 应避免两者合用 [99]。

8.胰岛素制剂：胰岛素是最有效的降血糖药物， 需关注其引发低血糖和增加体重的不良反应。对于 共病老年患者，避免低血糖与控制高血糖同等重要。 对新诊断或存在高血糖（HbA1c ＞ 9.5%，空腹血糖 >12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手  术或应激状态等特殊情况患者，需积极采用每日多 次胰岛素（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注方法 控制血糖，病情稳定后重新评估，不推荐老年患者常 规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模 式。推荐起始使用基础胰岛素，若血糖控制不达标， 可加用餐时胰岛素，并根据患者具体情况确定个体 化的血糖控制目标。

共识意见 11 ：对本组共病老年患者的血糖控制，以“积极治疗、尽量达标、避免低血糖”为原 则，选择个体化治疗方案，提倡“优化、简约”的治 疗策略。

共识意见 12 ：对合并 ASCVD 或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况， 如无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为首选药物，如 HbA1c 未达标，推荐胰高糖素样肽 -1 受体激动剂

或 SGLT-2i，以减少心血管事件的发生；若存在二 甲双胍禁忌证或不耐受，推荐具有心血管获益证据的 SGLI-2i 或胰高糖素样肽 -1 受体激动剂作为一 线降糖药物。

共识意见 13 ：若存在二甲双胍、胰高糖素样肽 -1 受体激动剂或 SGLT-2i 使用禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、 体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α- 糖苷酶抑制剂、DPP-4i、噻唑烷二酮类、胰岛素  促泌剂药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。

共识意见 14：对于应用两种及以上口服降糖药， HbA1c 仍未达标或各种急性高血糖状态时，可启用 胰岛素治疗，根据胰岛功能及血糖特点选用不同剂 型的胰岛素。优先选择基础胰岛素治疗，若餐后血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素或预混胰岛素类 似物。

共识意见 15 ：本组共病老年患者面临多重药物治疗，需关注药物间相互作用，降低多重用药风险。

共识意见 16 ：需评估本组老年共病患者的低血糖风险，制定个体化治疗方案，将低血糖风险降至最低。应用存在发生低血糖倾向的降糖药物时，需对老年患者和家属进行低血糖预防和处理的知识宣 教，鼓励规律的自我血糖监测及持续动态血糖监测， 争取早发现、早处置，避免发生严重低血糖。

五、血压管理

（ 一）管理目标及原则

1. 年 龄＜ 80 岁的 老 年患 者：当 血 压≥ 140/90 mmHg 时，在生活方式干预的同时启动降压 药物治疗 [100-101]，将血压降至＜140/90 mmHg，如能 耐受，可进一步降至＜130/80mmHg[102-103]。

2. 年龄≥80 岁：当 血 压≥150/90 mmHg 时，启动降压药物治疗，首先应将血压降至<150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至 ＜ 140/90mmHg[104-105]。

3. 经评估确定为衰弱的高龄高血压患者：当血压 ≥ 160/90 mmHg 时，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但不宜低于130mmHg[106]。

4. 合并冠心病、糖尿病的共病老年患者：建议 首先将血压降至＜140/90 mmHg，若能耐受进一步降至＜130/80 mmHg[107-108]。合并冠心病的共病高龄

老年患者建议首先将血压降至＜150/90 mmHg，能耐受降至＜ 140/90 mmHg[105]。合并缺血性脑卒中 的共病老年患者建议血压控制在 140/90 mmHg 以 下，共病高龄老年患者建议控制在 150/90 mmHg 以 下 [109]。合并脑出血的患者建议长期血压控制目标为 ＜ 130/80mmHg[110]。

5. 高龄老年人：降压治疗过程中需要考虑衰弱和直立性低血压的问题。降压治疗时要格外关注衰弱 人群的直立性低血压问题，以防增加跌倒风险 [111-112]， 若患者存在较高跌倒风险，可酌情减少降压药物种类或剂量 [104,113]。

（二）降压药物

1. 血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting-enzyme inhibitor,ACEI ）/ 血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB ）： 均作用于肾素 -血管紧张素系统发挥降压作用。荟萃分析显示，应用 ACEI/ARB 可显著减少老年糖尿 病患者的心血管死亡、主要心血管不良事件、心力衰竭及脑卒中风险。研究（LIFE 、LOZANO 及 DETAIL 研究）显示，该类药物可显著降低高血压合 并糖尿病患者主要血管事件和卒中风险，减少尿蛋白的释放，延缓肾功能恶化的进展 [114-117]。

2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI ）：是一种增强生理性利钠肽系统而发挥多机制降压作用的创新型降 压药物，可以同时靶向肾素 -血管紧张素 - 醛固酮 系统和利钠肽系统，并具有心脏、肾脏、血管保护 作用。两项分别在欧洲和亚洲进行的随机、双盲研究均提示，ARNI 应用于老年高血压患者有较 ARB 更强的降压效果及与传统 ARB相似的安全性 [118-119]。

3. 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB ）：通过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道，使血管扩张而发挥降压作用，同时 可以扩张冠脉，改善心肌供血。研究证实，二氢吡啶 类 CCB 有明确抗心绞痛 /抗缺血作用。我国较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验 Syst_China 以及 STONE 、CNIT 、ACTION 等研究证实，以 CCB 为基础的降压治疗能使血压更快达标，可显著降低我国高血压患者脑卒中的发病率和死亡率， 以及冠心病合并低颅压综合征患者的主要终点事 件 [120-123]。

4.β 受体阻滞剂：适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。多项研究提示，基础心率快的高血压患者心血管事件发生率和死亡率均显著高于心率相对较慢者。然而，与其 它降压药物的比较，对于降低卒中事件发生率， β 受体阻滞剂并未显示出优势。故不建议老年患者首选β 受体阻滞剂，除非有使用的强适应证 [124-131]。

5. 利尿剂：主要是噻嗪类利尿剂。利尿剂适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。高龄老年高血压治疗研究（HYVET ）的结果提示，收缩压 160 mmHg 以上 的高龄老年(≥ 80 岁）高血压患者采用利尿剂（吲 哒帕胺缓释片）将收缩压降低到 150 mmHg，可减少 脑卒中与死亡危险。HOPE-3研究结果也提示，含 利尿剂的复方制剂可显著降低老年高血压患者的心血管风险 [105,132]。

6. 其他类型降压药：包括α 受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂、中枢α 受体激动剂等，这些药物 在共病老年患者中的应用风险较大，应谨慎使用。

共识意见 17 ：本组共病患者降压治疗基本原 则：①小剂量开始，逐步增加剂量；②选择长效药物； ③推荐 2 种或以上降压药低剂量联合应用，但高龄、 衰弱者不宜；④保持降压治疗的连续性，确保降压达标；⑤坚持个体化原则。

共识意见 18 ：推荐起始使用肾素 - 血管紧张 素 - 醛固酮系统阻滞剂用于治疗本组共病。

共识意见 19 ：当诊室血压≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 及以上，以及高危患者或单药治疗未达标的患者，应启动两种降压药物的联合方案。优先推荐肾素 - 血管紧张素- 醛固酮 系统阻滞剂联合钙通道阻滞剂或者利尿剂降压。

共识意见 20 ：如血压仍不能控制达标，可考 虑三联药物治疗，最佳的三药联合方案为肾素 - 血 管紧张素 - 醛固酮系统阻滞剂（ARNI 或 ACEI/ ARB）+ 钙通道阻滞剂 + 利尿剂。

共识意见 21 ：若已使用 3 种药物进行联合降 压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α 受体阻滞剂，并应筛查继发性高血压， 同时需评估降压药物治疗方案的合理性（药物的种 类与剂量）及患者服药依从性。

共识意见 22 ：以上联合治疗方案中，如伴有心率增快（静息心率＞80次 /min）或合并冠心病和心力衰竭，可考虑应用β 受体阻滞剂。

共识意见 23 ：首次应用降压药物或调整降压治疗方案，建议 2 周内随访以了解降压效果和不良反应。若血压控制满意且无药物不良反应，可每 1～ 3 月随访 1 次。

六、抗血小板治疗

（ 一）治疗原则

本组共病患者血小板易激活后聚集促进血栓形成 [133]，抗血小板治疗是心脑血管病二级预防的重要环节。有关研究证明，阿司匹林等抗血小板药 物作为心脑血管病的二级预防用药或用于糖尿病患者预防心脑血管病是有益的 [134]，但老年患者应进 行综合评估，掌握适应证、选择合适的种类和剂量， 降低出血风险 [135]。此外，上消化道出血是长期抗血小板治疗过程中常见的并发症，使用双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）或既往有过 消化道出血的共病老年患者，推荐使用质子泵抑制 剂预防上消化道出血；使用氯吡格雷时，推荐使用与 CYP2C19 亲和力较低的质子泵抑制剂，以减少对氯吡格雷降解的竞争抑制 [136]。

（二）抗血小板药物

1. 阿司匹林：是 ASCVD 和缺血性脑卒中长期 二级预防的基石，目前尚无其他新药可以替代 [137]。 阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道损伤，最严重的不良反应是出血，包括颅内、眼球后和消化道出血，以消化道出血最常见，老年、长期服用其他非甾 体抗炎药、幽门螺杆菌感染等可显著增加阿司匹林 导致的消化道损伤和出血风险 [138-139]。

2. 氯吡格雷：是目前临床上最常用的噻吩吡啶 类药物。对于稳定性冠心病患者，氯吡格雷可以作为 阿司匹林抵抗或不耐受的替代治疗。氯吡格雷单药 用于心血管病二级预防的主要出血风险低于阿司匹 林 [140] 。ACS 或 PCI 术后阿司匹林、氯吡格雷双联 抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT ）是抗血小板治疗的标准方案。CURE 研究中 65 岁以 上亚组分析结果显示，DAPT 至少能在 12个月内明显减少心肌梗死、心源性死亡、脑卒中等终点事 件 [141]。高龄亚组 DAPT 的相关研究均显示，长期应用 DAPT 者较短期应用者缺血事件减少，但小出血 事件明显增加 [142] 。DAPT 治疗超过 12 个月后，出 血风险增加而净获益明显减少 [143]，缩短 DAPT 时 程可减少出血风险 [144]。

对于共病老年患者中的稳定性冠心病患者，置入药物洗脱支架 （drug eluting stent, DES ）患者联 合应用阿司匹林和氯吡格雷 3 ～6个月，置入裸金属支架（bare metal stent, BMS ）患者联合应用阿司 匹林和氯吡格雷 1个月，是目前的推荐策略 [136,145]。 一项卒中二级预防荟萃分析则显示，65 岁以上老年 患者采用 DAPT 可降低卒中复发率，但会增加主要出血风险 [146] 。CHANCE 研究纳入的是发病时间24h 内的轻型缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack, TIA ）患者，氯吡格雷联合 阿司匹林 DAPT （氯吡格雷首日负荷剂量 300 mg， 随后 75 mg/d，联合阿司匹林 75 mg/d）应用 21 d 后 改为单抗（氯吡格雷）治疗，其 90 d 卒中复发的风 险降低 32%，并且不额外增加出血风险 [147]。

3. 替格瑞洛：是新型环戊基三唑嘧啶类口服 P2Y12 受体拮抗剂，起效迅速，停药后血小板功能 恢复较快，在接受急诊 PCI 治疗的 ACS 患者中推 荐级别高于氯吡格雷。PLATO研究亚组分析显示， 由于高龄患者合并危险因素较多，因此阿司匹林联 合替格瑞洛使用获益更明显 [148] 。SWEDEHEART 研究中 80 岁 以上亚组 ACS 人群应用替格瑞洛较 氯吡格雷可进一步降低心肌梗死和卒中风险 [149]。 CHANCE-2研究是基于基因指导下的 DAPT，结果 显示在携带至少 1个 CYP2C19 功能缺失等位基因 的患者中，使用替格瑞洛联合阿司匹林相对氯吡格 雷联合阿司匹林会进一步降低卒中复发风险，但年 龄＞65 岁者出血风险增加 [150]。替格瑞洛可增加缓 慢性心律失常发生的风险，在心动过缓事件风险较 高的共病老年患者中需谨慎应用 [136]。

4. 吲哚布芬：是新一代抗血小板药物，能够有 效抑制血小板环加氧酶 1 活性，抑制血小板聚集的 能力与阿司匹林相当，且半衰期短，在体内清除快。 目前，吲哚布芬已被多个研究证实具有更好的胃肠 道耐受性，出血风险低，可作为阿司匹林不耐受者，特 别是具有较高出血风险的老年人的替代用药 [151-152]。

5. 西洛他唑：能选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性， 发挥抗血小板和舒张血管作用，可用于冠心病和缺 血性脑卒中二级预防。目前，西洛他唑在高龄患者中 的应用较少，仍需进一步积累证据。

共识意见 24：对于本组共病患者，除存在过敏、 活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿 司匹林进行二级预防，推荐剂量为 75～100 mg/d； 对于消化道出血风险较高的患者，可考虑应用氯吡格雷（75 mg/d）、吲哚布芬（100～200mg，2次/d） 或西洛他唑（50～100 mg，2次/d）（PCI治疗术后） 进行替代。

共识意见 25 ：对于本组共病患者中的稳定 性冠心病患者，置入 DES 患者联合应用阿司匹林 （100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）3～6 个月， 置入 BMS 患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷1 个月。

共 识 意见 26 ：本 组共 病 患 者 中近 期 发 生 ACS 者，DAPT 一般不超过 12 个月，无禁忌证（如 活动性出血、既往颅内出血）情况下，可使用阿司匹 林（100 mg/d）联合替格瑞洛（90mg，2 次 /d），如出 血风险较高推荐应用阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡 格雷（75 mg/d）；接受 PCI 治疗者，如 3 ～6 个月 后无心脏事件发生且缺血风险不高的共病患者可考 虑单药治疗，优先使用替格瑞洛或氯吡格雷。

共识意见 27 ：对于发病 24h 内的非心源性轻型缺血性脑卒中或高危 TIA（ABCD2 评分≥   4 分）的本组共病患者，推荐给予氯吡格雷（75 mg/d） 联合阿司匹林（75～100 mg/d） DAPT 治疗 21 d  （首次剂量给予氯吡格雷 300 mg 和阿司匹林 75~300 mg），而后改为单药抗血小板治疗。对于轻型卒  中或高危 TIA 且携带有 CYP2C19 功能缺失等位基  因的患者，推荐替格瑞洛联合阿司匹林应用 21 d 后 使用替格瑞洛（90 mg，2 次 /d）单药治疗。

共识意见 28 ：对于发病 30 d 内的合并症状性 颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中和 TIA 患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d，此后以阿 司匹林或氯吡格雷单药长期二级预防。

共识意见 29 ：对轻型卒中或高危 TIA 患者或 心血管血栓事件反复发作的共病老年患者，可考虑 行氯吡格雷基因多态性检测，携带 CYP2C19 功能 缺失等位基因患者，可用替格瑞洛代替氯吡格雷。

共识意见 30 ：本组共病患者同时患有病态窦 房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓 相关晕厥但未植入起搏器者，以及有哮喘、慢性阻 塞性肺疾病者，应谨慎使用替格瑞洛。

共识意见 31 ：本组共病患者如既往存在消化 道器质性疾病史（食管炎、消化性溃疡、炎症性肠病、 结肠息肉、肠道憩室及胃肠道手术史等）或存在明 显的消化道症状，建议在实施 DAPT 治疗前（急症  除外），进行必要的相关检查（幽门螺杆菌检测、胃肠镜等），并作相应的处理（如根除幽门螺杆菌、治 疗相关器质性疾病等），以降低 DAPT 治疗的消化 道出血风险。

共识意见 32 ：对于实施 DAPT 治疗、上消 化道出血风险较高的老年患者，可服用标准剂量 的质子泵抑制剂进行预防（1 次 /d，早餐前 30 ~ 60min 服 用 ）； 若 应 用 氯 吡 格 雷，宜 选 用 与 CYP2C19 亲和力较低的质子泵抑制剂，如泮托拉 唑或雷贝拉唑。

七、康复治疗管理

通过医学评估、运动处方、心血管危险因素  控制、健康教育、生活方式指导等方式，为本组共 病患者提供生物 - 心理 - 社会综合医疗干预和风险 控制，可以有效减少不良心脑血管事件，改善预后， 提高生活质量。

（ 一）治疗目标

本共识推荐的本组共病老年患者主要康复目标如下：

1.提高患者运动耐量，促进日常生活能力及运动功能的恢复，减少再入院率、死亡率、心脑血管事件发生率。

2. 改变患者生活方式，主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。

3.提高患者生活质量，使其尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。

4.促进患者双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。

5. 最终目标是使患者回归家庭、回归社会。

（二）康复评定

本组共病患者进行运动康复前应进行评估， 以制定个体化运动处方，为运动风险提供安全底 线 [153]。

1. 综合评估：本组共病患者在接受康复治疗前均需进行规范化综合评估，内容包括病史资料、体格检查、用药情况、心血管危险因素以及常规辅助检查，包括静息心电图、超声心动图、血液检查（如 血脂、血糖、心肌损伤标志物）、运动能力、日常生活活动能力等 [154]。

（ 1 ）功能障碍评定：结合临床实际需要进行肌力、 肌张力、Brunnstrom 、Fugl-Meyer、平衡功能、言语吞咽功能、认知功能等评定。

（2 ）运动能力评定：常用的运动耐力评估方法 有心电图运动负荷试验、心肺运动试验、6 min 步 行试验等 [155]。本组共病患者推荐使用功率车进行坐 位或卧位运动的心肺运动负荷试验，选用次极量运 动试验和症状限制性运动试验。鉴于卒中后导致的 行走障碍，6 min 步行试验过程可能存在差异，故测 试结果需具体分析并注明患者的肢体功能情况。

（3 ）日常生活能力评定：结合临床实际选用改良 Barthe指数、功能独立性评定量表和国际功能、 残疾和健康分类等评定患者整体健康状况和功能。

（4 ）并发症及其他评定：对压力性损伤、深静 脉血栓、肺部及泌尿系统感染、心理状况等进行评定。

2. 危险分层：本组共病患者存在运动风险，应综合评估后进行危险分层，以评估运动中发生心血管事件的风险，进而帮助患者制定个体化的运动方案和运动监护级别，最大程度保证患者运动中的安全，降低运动风险。本共识推荐的运动康复危险分层 见表 4[156]。

表 4 脑卒中合并冠心病运动康复危险分层

注：无氧阈值是指人体在进行高强度运动时，肌肉组织中乳酸积累到一定程度时的阈值

中、高危患者可在二级及以上医疗机构进行运动康复，低危、部分中危患者在综合评估后可转诊至基层医院进行运动康复 [157]。低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患 者需严格连续的心电及血压等医学监护或转诊至有心脏康复专科的上级医院 [153]。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表和指脉氧仪监护心率和氧饱 和度 [157-158]。

（三）康复处方

根据本组共病患者的临床综合评估结果，结合 其日常生活和运动习惯制定个体化运动处方，包括 有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动及注意事项等 [159]； 脑卒中患者还应包括肢体、言语、吞咽、认知等功 能训练。运动处方推荐以有氧运动为主，抗阻运动为补充，柔韧性运动可用于热身和整理阶段。

1. 功能训练：本组共病患者病情稳定后应以循 序渐进方式尽早进行功能康复训练 [160-161]：包括体位与良姿位摆放、肌力训练、关节活动度训练、转移训练、步行训练、平衡功能训练、日常生活活动 能力训练等。建议每 2 h 翻身 1 次，合并脑卒中患者 推荐偏瘫侧卧位。

2. 有氧运动：有氧运动可以降低本组共病患者 的血压，改善心功能，有效降低急性心脑血管事件的发生风险。

（ 1 ）运动方式：依据患者肢体运动功能障碍、心血管病情况结合日常生活和运动习惯及兴趣爱好，选择功率自行车、步行、慢跑、爬楼梯、游泳等运动方式，也可采用太极拳、八段锦等中国传统  拳操 [160]。对于存在肢体偏瘫的患者，运动方式受到很大限制，可根据实际情况，选用四肢联动仪开展康复训练 [157,162]。

（2 ）运动强度：高危患者从 40% 心率储备开始， 逐渐达到 60%心率储备，自我感觉劳累程度评分（ 一  种利用主观感觉来推算运动负荷强度的有效方法） 控制在 11 ～14 分；低、中危患者从 40% ～60%   心率储备或 50% ～70% 心率储备开始，逐渐增加达到 70% 心率储备并维持，自我感觉劳累程度评分控制在 11 ～14 分 [157,162-163]。

（3 ）运动时间：每次运动 20 ～30 min，初始从20min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。

高危患者进行间歇性训练，每次 3 ～5 min，总时间 可至 20 min。中危患者 20 min 起始，逐渐延长时间 至 30 min。低危患者 20 min 起始，逐渐延长时间至45min[157]。

（4 ）运动频率：至少 3 d/ 周，最好≥ 5 d/ 周；高 危患者推荐 3d/ 周起始。

3. 抗阻训练：对于肌力下降的患者，可给予适 当的渐进抗阻训练，进行肌力强化训练；规律运动可以提高肌肉力量和肌纤维质量，增加胰岛素敏感性、 改善体成分及生活质量，有助于控制血糖水平、减 少心血管危险。

（ 1 ）运动方式：常用的方法有利用自身重量、 哑铃、沙袋、弹力带或运动器械等。

（2 ）运动强度：阻力的大小应根据患者肌力和 单次能够举起的最大重量（ 1RM ）而定。推荐每次训练 8 ～10 组四肢及躯干大肌群，其中上肢肌群负荷选择 30% 、40% 的 1RM，下肢肌群训练负荷选 择 50% ～60% 的 1RM。每个动作重复 5 ～10 次为1 组，完成 1 ～3 组。高危患者自我感觉劳累程度评分控制在 11 ～12 分，中危患者控制在 13 ～14 分， 低危患者控制在 13 ～14 分 [157,164]。

（3 ）运动时间：每个动作重复 1 ～3 组，约 10 ～ 15min。

（4 ）运动频率：2 ～3 d/ 周，隔天 1 次或上下肢交替。

4. 柔韧性训练：推荐本组共病患者采用动静态牵伸运动相结合的方式进行颈部、上肢、躯干、下肢关节活动，每个部位拉伸时间 6 ～15 s，逐渐增加 至 30 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉但无疼痛感觉，每个动作重复 3 ～5 次，总时间 10 min 左右， 每周 3 ～5 次 [165]。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脑血管不良事件和避免运动性损伤。

（四）注意事项

1.运动注意事项：运动康复过程中由于多种代谢因素、血流动力学以及自主神经的变化和心电生理改变，可能会诱发一定的运动风险事件，运动训练中应加以注意 [158,166]。

（ 1 ）注意循序渐进原则，每次运动训练都应包 括热身运动、持续运动和整理运动，病情越重的患者热身和整理运动时间宜越长 。

（2 ）抗阻运动训练前必须有 5 ～10 min 的有氧运动热身，同一肌群练习时间应间隔至少 48h；用力时呼气，放松时吸气，避免憋气动作；力量练习不应引起明显疼痛。

（3 ）注意肌肉等长收缩引起的血压升高反应及憋气用力时心血管的负荷增加。有轻度高血压、冠心病或其他心血管系统疾病的患者，应慎做抗阻运动训练；较严重者忌做抗阻运动训练 [159]。

（4 ）感冒、发热、腹泻、乏力时暂停运动训练。

（5 ）糖尿病患者禁止空腹运动训练。

2.终止运动：运动中出现以下情况需立即停止运动，必要时进一步处理 [167-169]。

（ 1 ）出现症状如胸闷、气短、恶心、呕吐、头晕、黑矇或明显的呼吸困难等。

（2 ）血压反应异常：运动中收缩压≥ 220 mmHg 或血压下降≥ 10mmHg。

（3 ）心电图异常：出现严重的室性或房性心律失常或缺血性 ST-T 改变。

（4 ）呼吸功能受限：出现呼吸频率＞ 40 次 / 分或异常呼吸模式。

3. 转诊标准：共病患者在基层医院进行运动康复时，出现以下情况之一，应及时转诊至有急症救治能力的二级及以上医院治疗 [157]。

（ 1 ）出现阵发性胸痛、胸闷。

（2 ）出现新发生心律失常或原有心律失常明显 加重。

（3 ）出现低血压或者血压波动较大。

（4 ）PCI 术后需要调整药物治疗方案。

（5 ）出现其它严重合并症，需要进一步检查和治疗。

（6 ）需要再次评估运动能力或调整运动处方。

共识意见 33 ：康复治疗是本组共病综合管理的重要内容，是本组共病患者保持或恢复功能、回归社会的必由之路。

共识意见 34 ：本组共病宜早期开始康复治疗，康复治疗贯穿全过程，循序渐进。

共识意见 35 ：康复治疗计划必须建立在康复评定的基础上，将功能训练、有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练和心理康复有机结合。

共识意见 36 ：对本组共病患者进行危险分层以制定个体化的康复治疗方案和运动监护级别，从而制订有针对性的意外事件防范预案，最大限度减少不良事件发生。

老年人心脑血管病和糖尿病共病管理中国专家共识.pdf