老年糖尿病中医诊疗指南

中国医师协会中西结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会 《老年糖尿病中医诊疗指南》编写组

摘要：《老年糖尿病中医诊疗指南》由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会组织全国 中医内分泌重点专科临床专家和西医内分泌学专家共同编写 。本指南以中医诊疗为原则，基于循证医学证据采 用共识会议法形成推荐意见 。本指南内容涉及老年糖尿病的中医辨证诊断、中医辨证治疗及中医辨证康复 。本 指南的制订旨在为我国老年糖尿病的规范诊疗提供参考，提高老年糖尿病的诊治水平 。

关键词：老年糖尿病；辨证治疗； 中医药

中图分类号：    R587．1   R255．4   文献标识码：    A

老年糖尿病指年龄≥60岁( WHO 界定 ≥65 岁) ，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害多等特点 。2 型糖尿病是老年糖尿病的主要类型 。随着我国社会老龄化加剧，老年糖尿病患病率明显升高 。2020年全国老年人为2．604亿，其中30%的老年人罹患糖尿病［1］。 老年糖尿病总体血糖控制欠佳，因糖尿病并发症及合并症致残、致死率高［2］。研究显示，65 岁以上的糖尿  病患者中有 50% 患有糖尿病肾病，表现为蛋白尿或  ( 和) 肾小球滤过率( GFR)受损［3］，老年糖尿病患者下  肢截肢的风险比非糖尿病患者高10倍［4］。老年糖尿病属中医学“消 渴 病 ”范畴［5］，《黄 帝内经》还 有“脾瘅”“消瘅”“膈消”“肺消”“消中 ”等描述，根据糖尿病慢性并发症及不同阶段，如“糖尿病肾病”“糖尿病视  网膜病变”“糖尿病足”“糖尿病周围神经病变”“糖尿病心脏病”等，又可归于中医学中的“水肿”“消渴脉  痹”“视瞻昏渺”“消渴目病”“脱疽”“痿痹”“心悸 ”等范畴 。 中医药治疗糖尿病历史悠久，具有个体化、综合治疗的优势，符合老年糖尿病治疗原则，在改善糖脂代谢紊乱，控制危险因素、并发症及共患病，改善胰岛素抵抗等方面发挥重要作用。

本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会牵头，在 PICO 原则的指导下，通过文献预检索、专家访谈、临床调研，经指导委员 会讨论形成本指南的临床问题：( 1) 老年糖尿病常见中医证型、代表方剂、中成药与单验方； ( 2) 针对老年 糖尿病的非药物疗法，如教育学习、食疗药膳、运动康 复等 。通过检索中国知网、万方数据库、维普中文期刊 服务平台、PubMed、Embase 中英文电子数据库获得文献 。采用2001年英国牛津大学循证医学中心证据分 级(表1) 与 GRADE 推荐强度分级( 表2) 。本指南主要适用于从事临床一线工作的主治医师、住院医师、规范化培训医师以及非内分泌专科医师，在临床采用病证结合原则诊断和治疗老年糖尿病时使用。

表 1   证据分级标准———UK Cochrane 中心证据分级(2001)

表 2   GRADE 推荐强度分级的定义

1   诊断和辨证标准                                                 

1．1   西医诊断标准   采用2002 年《中国老年 2 型糖尿病防治临床指南(2022 年版) 》老年糖尿病诊断、分型标准［2］。

1．2   中医辨证标准［6-10］老年糖尿病病因主要为老年人的脏腑功能衰退，与饮食不节、劳逸失度、情志失  调密切相关 。其病机多本虚标实，本虚以阴阳、气血、 五脏虚损为主，尤其脾肾亏虚最为突出；标实以血瘀、 痰湿为主。

1．2．1   心肺两虚证    临床表现：神疲乏力，自汗气短， 心悸失眠，怔忡健忘，五心烦热，咽干舌燥，舌红苔薄，脉细数。

1．2．2   心脾两虚证    临床表现：心悸健忘，少寐多梦， 面色萎黄，少食倦怠，形体消瘦，腹胀便溏，气短神怯，舌淡苔白腻，脉濡细。

1．2．3   肝肾两虚证    临床表现：头晕目眩，急躁易怒， 腰酸耳鸣，遗精盗汗，五心烦热，舌红苔薄，脉弦数。

1．2．4   心肾阳虚证    临床表现：心悸气短，形寒肢冷， 面色㿠白无华，头晕目眩，甚则胸闷憋气，胸痹心痛，四肢厥冷，昏迷，舌淡红，苔薄，脉虚细，或沉迟，或结代。

1．2．5   脾肾阳虚证    临床表现：形寒肢冷，面色㿠白， 神疲乏力，腰酸阳痿，脘腹胀满，食纳不香，小便频数， 余沥不尽，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，脉沉细。

1．2．6   肾阴阳两虚   临床表现：畏寒倦卧，手足心热， 口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡苔白， 脉沉细。

1．2．7   兼痰湿证    临床表现：形体肥胖，气短乏力，腹 胀便溏，恶心呕吐，头重眠多，肢体沉重，舌淡胖，边有 齿痕，苔厚腻，脉濡滑。

1．2．8   兼血瘀证    临床表现：四肢疼痛，麻木，紫暗或  苍白，胸闷心痛，或眼花目暗，或中风不语，半身不遂， 唇舌暗或瘀斑，舌下青筋迂曲，苔薄脉沉细涩。

2   中医治疗

2．1   辨证治疗

2．1．1   心肺两虚证   治法：益气养阴，宁心敛肺 。代表方：生脉饮(《医学启源》) 加味［11］( 2b 级，强推荐) 。 人参、麦门冬、五味子等。

2．1．2   心脾两虚   治法：补益心脾 。代表方：归脾汤 (《济生方》) 加味［12］( 2b 级，强推荐) 。 白术、茯神、黄 芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志等。

2．1．3   肝肾两虚   治法：补肝益肾，滋阴潜阳 。代表方：大补阴丸［13］(《丹溪心法》) 合杞菊地黄汤［14］(《医  方集解》) 加减(2b 级，强推荐) 。熟地黄、龟板、黄柏、 知母、生地、山茱萸、茯苓、山药、丹皮、泽泻、枸杞子、菊花等。

2．1．4   心肾阳虚证   治法：温阳通痹 。代表方：枳实  薤白桂枝汤［15］(《伤寒论》) 加味( 2b 级，强推荐) 。 枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌等。

2．1．5   脾 肾 阳虚     治法： 温补脾 肾 。代表方： 四神丸［16］(《医林集要》) 合四君子汤［17］(《太平惠民和剂局  方》) 加减(2b级，强推荐) 。 肉豆蔻、补骨脂、五味子、 吴茱萸、人参、白术、茯苓、甘草等。

2．1．6   肾阴阳两虚   治法：滋阴温阳 。代表方： 右归饮［18］(《景岳全书》) 或金匮肾气丸［19］(《金匮要略》) 加味(2b级，强推荐) 。熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲、牡丹皮、泽泻、桂枝等。

2．1．7   兼痰湿证    治法： 燥湿化痰 。代表方： 二陈汤［20］(《太平惠民和剂局方》) 加减( 2b 级，强推荐) 。 半夏、橘红、白茯苓、甘草等。

2．1．8   兼血瘀证    治法：活血化瘀 。代表方：桃红四物汤［21］(《医宗金鉴》) (2b级，强推荐) 加减 。当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花等。

2．2   专病专药治疗

2．2．1   单味药   详见表3。

表 3   常用单味药

2．2．2   对药 详见表4。

表 4   常用对药

2．2．3   角药 详见表5。

表 5   常用角药

2．2．4   专方   详见表6。

表 6   常用专方

2．3    中成药治疗

2．3．1   参芪降糖胶囊   1) 组成：人参茎叶皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子。 (2) 功效：益气滋阴补肾 。( 3) 适应证：主治气阴不足肾虚消渴，用于2型糖尿病 。(4) 用法用量：口服，3粒 / 次，3 次 / d 。1个月为一个疗程，疗效不 显著或者治疗前症状较重者，每次用量可达 8 粒，3 次 / d 。(5) 临床证据：研究表明，可显著降低老年2型糖尿病伴脑微血管病变患者血糖、血脂水平，改善机体血液流变学状态及氧化应激反应［54-55］( 2b 级，强推荐) 。

2．3．2   桑枝总生物碱片 (1) 组成：桑枝总生物碱。 (2) 功效：通络行津，调脂减重 。(3) 适应证：用于2型糖尿病 。(4) 用法用量： 嚼碎后与第一口或前几口食物一起服用 。起始剂量每次1 片，3 次 / d，4 周后递加至每次2片，3次 / d 。(5) 临床证据：研究表明，可显著降低糖化血红蛋白及餐后血糖，调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗［56］(2b 级，强推荐) 。

2．3．3   金芪降糖片 (1) 组成：黄连、黄芪、金银花。 (2)功效：清热益气 。(3) 适应证： 用于消渴病气虚内热证，症见口渴喜饮，易饥多食，气短乏力 。轻、中型2  型糖尿病见上述证候者 。(4)用法用量：饭前半小时  服用，2～3 片 / 次，3 次 / d，疗程 3 个月或遵医嘱 。(5) 临床证据：研究表明，可有效控制患者血糖水平的同时  改善患者血脂水平［57-58］(2b级，强推荐) 。

2．3．4   京万红软膏   ( 1) 组成：地榆、地黄、当归、桃  仁、黄连、木鳖子、罂粟壳、血余、棕榈、半边莲、土鳖虫、 白蔹、黄柏、紫草、金银花、红花、大黄、苦参、五倍子、槐米、木瓜、苍术、白芷、赤芍、黄芩、胡黄连、川芎、栀子、 乌梅、冰片、血竭、乳香、没药 。辅 料 为 麻 油、蜂 蜡。(2) 功效： 活血解毒，消肿止痛，去腐生肌 。(3) 适应证：用于轻度水、火烫伤、疮疡肿痛、创面溃烂 。(4) 用法用量：用生理盐水清理创面，涂敷本品或将本品涂于  消毒纱布上，敷盖创面，消毒纱布包扎，每日换药 1次。(5) 临床证据：研究表明，可有效促进老年糖尿病足患 者创面愈合，改善患者患处疼痛、瘙痒等症状［59-60］( 2b 级，强推荐) 。

2．3．5   营心丹 ( 1) 组成：人参、人工牛黄、蟾酥( 酒炙) 、丁香、冰片、肉桂、猪胆粉 。( 2) 功效： 养心通脉， 镇静止痛 。(3)适应证：用于心气不足、心阳虚亏引起的胸闷心悸、心痛 。(4) 用法用量：早晚饭后用温开水  送服或含化，1～2 粒 / 次，2 次 / d 。( 5) 临床证据：研究 表明，可有效改善老年糖尿病心肌损伤［61］( 2b 级，强推荐) 。

2．3．6   培元通脑胶囊(1) 组成：制何首乌、熟地黄、天冬、醋龟甲、鹿茸、酒苁蓉、肉桂、赤芍、全蝎、烫水蛭、 地龙、炒山楂、茯苓、炙甘草 。(2) 功效： 益肾填精，息风通络 。(3) 适应证：缺血性中风中经络恢复期见上述证候者 。(4) 用法用量： 口服，3粒 / 次，3 次 / d 。(5)临床证据：研究表明，可有效干预老年糖尿病患者脑血 管病变［62-63］(2b 级，强推荐) 。

2．3．7   丹玉通脉颗粒   (1) 组成： 丹参、川芎、红花、 制何首乌、玉竹、茯苓、降香、五味子、细辛、人工麝香、冰片 。(2) 功效：活血祛瘀，理气止痛 。(3) 适应证：用于老年糖尿病合并冠心病心绞痛心血瘀阻证 。(4) 用法用量： 温开水冲服，6g / 次，3次 / d 。(5) 临床证据：  研究表明，可有效治疗老年糖尿病患者心血管病变［64］ (2b 级，强推荐) 。

2．3．8   津力达颗粒   (1) 组成：人参、黄精、炒苍术、 苦参、麦冬、地黄、制何首乌、山茱萸、茯苓、佩兰、黄连、 知母、淫羊藿( 炙) 、丹参、粉葛、荔枝核、地骨皮 。(2)功效：益气养阴，健脾运津。 (3) 适应证：用于2型糖尿病气阴两虚证，症见口渴多饮，消谷易饥，尿多，形体 渐瘦，倦怠乏力，自汗盗汗，五心烦热，便秘等 。(4) 用法用量：口服，9 g / 次，3 次 / d 。(5) 临床证据： 研究显示可显著改善老年2型糖尿病气阴两虚证合并轻度认知功能障碍患者中医证候和认知功能，降低血清炎性细胞因子水平［65-66］(2b 级，强推荐) 。

2．3．9   金糖宁胶囊 (1) 组成： 蚕沙、甘草 。(2) 功效：化浊祛湿，活血定痛 。( 3) 适应证：用于2型糖尿病属湿浊中阻兼血瘀证，症见脘腹胀满，头身困重，倦怠乏力，大便不爽，或肢体麻木，肢体疼痛等 。(4) 用法用量：口服，4粒 / 次，3 次 / d 。( 5) 临床证据：研究表 明，联合治疗老年糖尿病，可有效缓解临床症状，改善血糖指标，且 联合用药安全性较高［67］(2b级，强推荐) 。

2．3．10   珍芪降糖胶囊  (1) 组成：珍珠、黄芪、黄精、 黄芩、生地黄、天花粉、麦冬、石斛、蝉蜕、鸡内金、山药、 沙苑子、青皮、葛根 。( 2)功效：益气养阴，清热生津。 (3)适应证：用于气阴两虚，肺胃有热之消渴症 。(4) 用法用量：口服，2 g / 次，3 次 / d 。(5) 临床证据：联合  治疗老年糖尿病的降糖效果较好，可降低患者血脂水平，改善免疫功能，提升临床治疗效果［68］(2b级，强推荐) 。

2．3．11   玉泉丸 (1) 组成： 葛根、天花粉、地黄、麦 冬、五味子、甘草 。(2) 功效：养阴生津，止渴除烦，益气和中 。(3) 适应证：用于治疗因胰岛功能减退而引 起的物质代谢、碳水化合物代谢紊乱，血糖升高之糖尿 病，肺胃肾阴亏损，热病后期。 (4) 用法用量： 口服，6 g / 次，4次 / d 。(5) 临床证据：联合治疗老年糖尿病疗效显著，能有效调控患者体内糖脂代谢状态，纠正血流变学异常，缓解胰岛素抵抗，改善胰岛 β 细胞功能，减轻机体慢性微炎症状态［69］(2b级，强推荐) 。

2．3．12   渴络欣胶囊 (1) 组成：黄芪、女贞子、水蛭、 大黄、太子参、枸杞子。 ( 2) 功效： 益气养阴、活血 化 瘀 。(3)适应证：用于糖尿病肾病属气阴两虚兼夹血  瘀证，症见咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，气短懒言， 五心烦热，肢体疼痛，小便浑浊 。(4) 用法用量： 口服，4粒 / 次，3次 / d 。(5) 临床证据：采用渴络欣胶囊联合 氯沙坦钾治疗老年糖尿病肾病，可降低患者血糖、蛋白尿水平及血清炎性因子水平，具有较好的治疗效果［70］ (2b 级，强推荐) 。

2．3．13   八子补肾胶囊  (1) 组成：菟丝子、枸杞子、 五味子、蛇床子、金樱子、覆盆子、韭菜子、川楝子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、地黄、川牛膝、人参、鹿茸、海马。 (2) 功效：补肾，温阳 。(3) 适应证：适用于肾精不足所致的老年糖尿病合并骨质疏松 。(4) 用法用量：口服。2粒 / 次，3次 / d 。( 5) 临床证据：研究表明，可有效改善老年糖尿病患 者 骨质 疏松状态，延缓衰老［71］( 2b 级，强推荐) 。

3   康复治疗

3．1   食疗药膳

3．1．1   健脾消瘅茶 ( 1) 组成：党参、山药各 15 g，山 楂、决明子、荷叶、佩兰、玫瑰花各 10 g［72］。( 2) 功效：  健脾化湿 。(3) 适应证：适用于老年糖尿病前期脾虚痰湿者 。(4) 服用方法： 每天泡茶饮服，20 g / 次，2～3 次 / d，12 周 为 1 个疗程 。(5) 临床证据： 2b 级，强推荐。

3．1．2   补肾食疗方 ( 1) 组成： 枸杞子、山药各 30~50 g，芡实、炒黑芝麻、炒核桃肉各20～30 g，乌梅肉 10～15 g，糯米25～40 g［73］。( 2) 功效：补肾健脾 。(3) 适应证：适用于老年糖尿病脾肾气虚者 。(4) 加减法：春季加米仁、赤小豆各 15～30 g；夏季加绿豆、百合各 15 ~ 30 g；秋季加荸荠20～30 g，白木耳 10～15 g；冬季加 黑大豆 15～30 g，黑木耳 15 g 。( 5) 服用方法： 以上食 材加水炖食即可 。(6) 临床证据：4级，弱推荐。

3．1．3   改良七味代茶饮 ( 1) 组成：党参9 g，生地黄24 g，枸杞子 2 g，白芍 9 g，水陈皮 6 g［74］。( 2) 功效：补益中气，健脾理气，清热解毒 。( 3) 适应证：适用于老 年糖尿病气虚痰湿者 。(4) 服用方法：水煎 300 mL，3 次 / d，100 mL / 次，餐前温服。 ( 5) 临床证据：2b 级，强 推荐。

3．1．4   中药降糖茶方 ( 1) 组成： 黄芪 10 g，桑叶、葛  根、赤白芍各5 g，玉竹、罗汉果、三七粉各3 g［75］。( 2) 功效：有健脾益气、养胃生津、清肺润燥、活血化瘀。 (3)适应证：适用于老年糖尿病前期脾气两虚者 。(4) 服用方法： 每日 450～500 mL 开水冲泡服用，每日 1  剂 。(5) 临床证据：2b级，强推荐。

3．2   传统功法

3．2．1   易筋经   易筋经功法，隔天 1 次，每次 30～40 min 。能显著减低老年2型糖尿病患者血糖水平，改善血脂指标［76］(2b 级，强推荐) 。

3．2．2   太极拳    陈式太极拳，每天练习40～50 min， 疗程6个月 。结果显示，对老年糖尿病患者的体脂百  分比下降、腰臀比减小、脂肪肝改善、血压下降，血红蛋白、血脂以及心肺功能等指标改善明显［77］( 2b 级，强 推荐) 。

3．2．3   八段锦   八段锦，每天 2次，每次持续20 min， 每周坚持运动5 d 以上 。疗程3个月 。结果显示，可  有效降低老年糖尿病患者血糖水平，改善心理状态与心踝指数( CAVI) 、焦虑自评量表( SAS) 评分等［78］( 2b  级，强推荐) 。

3．3   针灸

3．3．1   方法一   ( 1) 取穴： 双侧胰俞、肺俞、脾俞、肾  俞、三阴交、太溪［79］。(2)操作方法：手法补法为主，留针时间30 min，疗程4 周 。( 3) 功效： 滋阴补肾 。( 4)   适应证：用于老年糖尿病证属肾阴亏虚者的辅助治疗。 (5)禁忌症：晕针者，皮肤过敏、破溃者禁用 。(6) 临床证据：2b级，强推荐。

3．3．2   方法二   ( 1) 取穴：关元、肺俞、肝俞、气海、足 三里为主穴位； 同时选择下肢的伏兔穴、梁丘穴以及上 肢的曲池穴和手三里为配穴［80］。(2) 操作方法：根据 患者具体病情予以辨证施针 。在进行针灸治疗前，用 75%酒精做好常规消毒，按照穴位选取毫针，刺激力度 从小到大 。具体施针方法为：①提插法 。进针刺入穴 位并达到一定深度后，经右手中指将针身捏住，食指与 拇指将针柄捏住，反复提起毫针插入 。②捻转法 。进针刺入穴位并达到一定深度后，经右手拇指、食指、中指将针柄捏住，予以捻转 。按照患者穴位的选却以及  实际病情确定行捻转或提插法 。1次 / d，15 min / 次 。1  个疗程为期 2周，持续针灸3个疗程 。(3) 功效：通络、 除痹、活血 。(4)适应证：用于老年糖尿病周围神经病变的辅助治疗 。( 5) 禁忌症：晕针者，皮肤过敏、破溃者禁用 。(6) 临床证据：2b级，强推荐。

3．3．3   方法三   ( 1) 取穴：双侧三阴交、双侧足三里、 关元、中极、气海、肾俞、阴陵泉［81］。( 2) 操作方法：直  刺0．5～1寸，平补平泻 。留针时间30 min，疗程 15 d。 (3) 功效：行气利水，通利小便 。(4) 适应证：用于老年糖尿病神经源性膀胱的辅助治疗 。(5) 禁忌症：晕针者，皮肤过敏、破溃者禁用 。(6) 临床证据：2b级，强推荐。

3．4   穴位按摩

3．4．1   方法一   ( 1) 取穴： 肾穴、内分泌穴、桥弓、内 关、血海、委中、承山、足三里、三阴交、太溪、太冲、内 庭［82］。(2)操作方法：方法、时间及频次：每个穴位按 摩3～5 min，每次按摩时间约为 30 min，每周 3 次，疗 程12周 。(3) 功效：通经活络 。(4) 适应证： 用于老年 糖尿病的辅助治疗 。(5)禁忌症：皮肤过敏、破溃者禁 用 。(6) 临床证据：临床证据：2b级，强推荐。

3．4．2   方法二   ( 1) 取穴： 太阳、百会、四神聪、神庭  及风池［83 ］。(2) 操作方法：预备式为患者取坐位或站位，呼吸调匀，全身放松，静默 1 min；揉按太阳穴；按  揉百会穴；按揉四神聪穴；按揉神庭穴；按揉风池穴；放  松运动 。每个穴位按摩以4个8 拍为准，即做 32 下， 以局部微热、皮肤发红为准，每次 15～20 min，2 次 / d。 疗程3个月 。( 3) 功效：通经活络，调整机能，祛邪扶正 。(4)适应证：用于老年糖尿病合并认知功能障碍患者的辅助治疗 。(5) 禁忌症： 皮肤过敏、破溃者禁用 。(6) 临床证据：2b级，强推荐。

3．4．3   方法三 ( 1) 取穴：通用穴为四神聪、三阴交、 神门，此3穴可用于任何证型的失眠证，称为通用穴。①肝郁化火型：通用穴加太冲穴、阳陵泉 。②痰热上扰  型：通用穴加承浆、丰隆 。③阴虚火旺型：通用穴加心俞、肾俞、涌泉 。④心脾两虚型：通用穴加心俞、脾俞、 足三里 。⑤心胆气虚型： 通用穴加心俞、胆俞、阴陵  泉［84］。(2)操作方法：按摩手法以按法、揉法及压法为主，相互配合，用拇指、示指、中指及鱼际、掌根按揉相  应穴位，后背的穴位可由家人协助完成，在每个穴位左右各旋转按摩10次，然后如此反复各5次 。注意按摩 过程中动作柔和，手法正确，用力要由轻到重，稳而持续，使刺激充分达到机体深部组织 。结束时，也不宜突 然放松，应逐渐递减按压的力量 。取穴用“手指同身寸”法，即以患者自己手指的宽度来丈量穴位的位置。 拇指最宽处为1寸；示指、中指并拢的宽度为 1 寸5分；示指、中指、无名指并拢的宽度为2 寸，除拇指外， 其他四指并拢的宽度为3寸 。要求定位要准确无误。 (3) 功效：通经活络，调和阴阳 。(4) 适应证：用于老年糖尿病失眠患者的辅助治疗 。(5)禁忌症：皮肤过敏、 破溃者禁用 。(6) 临床证据：临床证据：2b级，强推荐。

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