引用本文：
戴丽叶，姚婧璠，张润华，等. 美国心脏学会/美国卒中学会卒中一级预防指南2024要点及解读[J]. 中国卒中杂志， 2024，19（12）：1479-1485.
DAI L Y，YAO J F，ZHANG R H，et al. Interpretation of the Keypoints and Updates on 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke：A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Chinese Journal of Stroke， 2024，19（12）：1479-1485.
2024年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）发布的卒中一级预防指南（以下简称2024指南）是在2014版卒中一级预防指南的基础上，基于近10年最新的循证医学证据做出的推荐意见。该指南重点介绍了6个主要部分：患者评估、健康行为管理、动脉粥样硬化危险因素和非动脉粥样硬化危险因素管理、特殊人群的筛查与管理、心脏疾病相关卒中的管理、抗血小板治疗。根据目前的证据，2024指南提出了全生命周期预防卒中的策略，建议通过简单可行的行为方式和预防措施降低卒中的风险，即2022年AHA提出的“生命8要素”：健康膳食、身体活动、体重管理、睡眠健康、避免烟草制品以及血脂、血糖和血压水平的管理。2024指南增加了对特殊人群或潜在风险增加个体的关注。本文根据2024指南的关键推荐意见，结合卒中预防领域的最新研究成果，对相关文献进行解读。
1. 筛查健康社会决定因素对卒中一级预防具有重要意义
卒中风险是由遗传因素、生物因素和健康社会决定因素共同决定的。健康社会决定因素是指非医疗因素，包括教育、经济稳定性、医疗服务可及性、居住社区、种族主义经历等，这些因素会导致护理、健康和医疗保健结果方面的不平等。暴露于不良社会决定因素可导致不同群体对卒中风险的筛查和干预能力下降。经济、社会、环境等因素均影响卒中发生，因此评估这些因素对卒中预防具有重要意义。在帮助患者控制卒中风险之前，应评估可干预的社会因素，如交通出行是否方便、是否了解健康知识、健康食物的可及性、是否有健康保险等，这样可以帮助患者更好地控制自己的健康问题。
2. 健康膳食模式：地中海饮食
AHA/ASA 2024指南推荐无心血管疾病（CVD）病史的成年人以及CVD高风险人群遵循地中海饮食。地中海饮食，特别是与坚果、橄榄油结合的饮食习惯能更显著地降低卒中风险。
地中海饮食是一种已被证实可以降低卒中风险的膳食模式，以富含新鲜果蔬、全谷物、坚果、橄榄油及健康脂肪，限制红肉、精制糖和饱和脂肪的摄入为特点。一项涵盖7种流行的结构化饮食方案的荟萃分析纳入了12项RCT，数据分析证实地中海饮食对卒中具有预防作用。地中海式饮食模式已被AHA认可为“生命8要素”的重要构成。此外，2024指南认为，低脂饮食在降低卒中风险方面的收效甚微，而2014版指南中推荐的终止高血压膳食疗法虽已被证实可以有效降低血压，但因缺乏其对卒中影响的RCT，新版指南并未将其纳入推荐意见。
此外，使用钾代钠盐（75%氯化钠和25%氯化钾）有益于降低卒中风险，推荐年龄≥60岁且血压未得到控制[服用降压药物时收缩压≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），未服用降压药物时收缩压≥160 mmHg]的成年人使用钾代钠盐，以控制血压和降低卒中风险。补充叶酸和B族复合维生素（叶酸、维生素B12、维生素B6）可能有助于降低卒中风险，但其效果尚未得到充分证实。成人补充长链脂肪酸、维生素C、维生素E、硒剂、抗氧化剂、含或不含维生素D的钙剂以及复合维生素等，并不能降低卒中风险。
3. 身体活动对维持心血管健康和降低卒中风险至关重要
2024指南推荐，应将身体活动和久坐行为筛查作为评估成年人卒中风险的综合措施之一，以尽可能筛选出更多潜在可获益的人群。
2024指南推荐以周为单位制订运动目标，推荐每周至少进行150 min中等强度（如快走）或75 min高强度（如跑步或慢跑）或等量的中等强度和高强度组合运动，以降低卒中风险。有观察性研究显示，身体活动与冠心病、卒中和全因死亡之间存在曲线性关联，即使非职业身体活动持续时间较短，其益处也十分显著。此外，建议每周至少进行两次力量训练。
清醒状态下，长时间久坐行为与卒中风险增加有关，这种相关性可能会被身体活动所改变。有研究表明，非职业久坐行为（≥8 h）仅在身体活动较少的个体中与卒中风险增加显著相关。在达到身体活动目标的同时，避免久坐行为可能进一步降低血管疾病、肥胖、高血压和糖尿病的风险。因此，2024指南推荐避免久坐，包括以坐、斜靠或清醒状态下躺着等能量消耗低为特征的行为，以降低卒中风险。
鉴于身体活动对公众健康的重要性，在国家卫生健康委员会疾病预防控制局的指导下，中国疾病预防控制中心、国家体育总局体育科学研究所牵头组织编制了《中国人群身体活动指南（2021）》，对不同年龄人群的身体活动给出了科学指导。未来需进一步开展更多新的避免久坐行为的干预类研究，促进全人群增加身体活动，降低卒中的发生风险。
4. 胰高血糖素样蛋白-1受体激动剂可有效降低心脑血管疾病风险
研究显示，胰高血糖素样蛋白-1受体激动剂（GLP-1RAs）可显著降低卒中风险。目前，美国食品药品监督管理局已批准了3种GLP-1RAs用于降低2型糖尿病（T2DM）患者CVD风险的适应证，包括利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽。我国也已批准利拉鲁肽和司美格鲁肽用于T2DM患者的心血管保护，但度拉糖肽的国内说明书尚未增加心血管保护适应证。
评价司美格鲁肽治疗T2DM患者心血管结局（SUSTAIN-6）研究表明，与安慰剂相比，司美格鲁肽可显著降低合并高CVD风险的T2DM患者的非致死性卒中风险（1.6% vs. 2.7%，HR 0.61，95%CI 0.38～0.99，P＝0.04）。多中心、随机、双盲、安慰剂对照的REWIND研究发现，无论是否合并CVD，度拉糖肽均可降低T2DM患者缺血性卒中的发生风险（HR 0.75，95%CI 0.59～0.94，P＝0.012）。一项纳入了12项RCT、共20 867例患者的荟萃分析显示，在成人T2DM患者中使用GLP-1RAs可显著降低卒中风险（RR 0.73，95%CI 0.60～0.89，P＜0.01）。目前还没有RCT能够证实钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可以降低卒中风险。一项研究的事后分析表明，索格列净可能会降低糖尿病合并慢性肾脏疾病患者的卒中风险（HR 0.66，95%CI 0.48～0.91）。基于上述证据，对于合并CVD或CVD高风险，且糖化血红蛋白≥7％的T2DM患者，2024指南推荐使用GLP-1RAs以降低卒中风险。
5. 血压管理是预防卒中的重要手段
高血压是卒中最重要的危险因素之一。血压（特别是收缩压）水平与卒中风险呈显著、连续、一致、独立的正相关关系。2024指南推荐在≥18岁的成年人群中进行高血压筛查，以识别卒中风险增加的个体。对于诊断高血压2级（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg），或高血压1级（收缩压130～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg）合并动脉粥样硬化性CVD风险较高的患者，建议通过改善生活方式以及使用降压药物，控制收缩压/舒张压＜130/80 mmHg，以预防卒中。有RCT和调查研究显示，多数成人高血压患者需要使用2～3种降压药物才能使血压达标；有研究以＜140/90 mmHg作为血压管理目标，结果发现所需降压药物的平均数量为2种。ALLHAT结果显示，在接受单一降压药物治疗的患者中，血压达标（＜140/90 mmHg）率仅有29.6%，而在服用2种、3种和4种降压药物的患者中，血压达标率分别为54.2%、65.6%和70.4%。因此，对于多数需要药物治疗的高血压患者，2024指南推荐使用2种及以上高血压药物进行卒中的一级预防。
6. 无症状颈动脉狭窄需要综合决策，建议对无症状脑小血管病患者进行危险因素评估和管理
2024指南明确不建议对无新发脑血管病症状人群进行颈动脉狭窄的常规筛查以降低卒中风险（Ⅲ级推荐，B-NR级证据），强调他汀类药物在无症状颈动脉狭窄治疗中的重要性。对于无症状颈动脉狭窄程度＞70%的患者，2024指南建议患者和医疗团队通过对获益/风险、个体因素等进行细致、全面的综合评估，共同决策选择颈动脉血运重建或药物治疗。
2024指南新增了无症状脑小血管病和无症状脑梗死的建议内容，表明了对这部分人群的重视。无症状脑小血管病多为皮质下梗死，其危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和其他因素等，应对脑小血管病患者人群加强危险因素的筛查和管理。尽管临床医师可能倾向于对无症状脑梗死患者进行抗血小板治疗，但是其作用效果并不明确，另外，降压、降脂等治疗措施能否带来获益也尚需更多的研究证据证实。
7. 对自身免疫性疾病患者建议评估风险后启动抗栓治疗
2024指南更新了对自身免疫性疾病患者进行抗栓治疗的建议。抗磷脂抗体（aPL）水平异常与动脉血栓形成密切相关。aPL阳性的患者出现静脉、动脉血栓形成或妊娠相关并发症[即抗磷脂抗体综合征（APS）]，可根据aPL滴度水平进行疾病相关风险的分层。
一项荟萃分析对包含460例无症状aPL阳性参与者的7项观察性研究进行了汇总，结果显示，与未使用阿司匹林者相比，使用阿司匹林者首次血栓形成（动脉和静脉血栓）的风险降低了一半（OR 0.50，95%CI 0.25～0.99），该研究的结果证实了阿司匹林（75～100 mg/d）在aPL阳性人群中进行卒中一级预防的有效性。该研究纳入的参与者多具有高风险aPL阳性特征[狼疮抗凝物、aPL、抗β2-糖蛋白1抗体阳性，或双重阳性（任何组合），或单独狼疮抗凝物阳性，或单独aPL持续阳性且滴度为中等到高度]，而传统CVD危险因素较少。另一项纳入5项研究的荟萃分析显示了与上述研究一致的结论。对于具有高风险aPL阳性的系统性红斑狼疮患者，一项纳入了8项观察性研究的荟萃分析也提供了阿司匹林（75～100 mg/d）用于卒中一级预防的支持性证据：与未接受阿司匹林治疗的患者相比，接受阿司匹林治疗患者的卒中风险减少了近一半（OR 0.55，95%CI 0.31～0.98）。
首次发生不明原因静脉血栓形成的患者，如不使用维生素K拮抗剂治疗，则复发风险很高，因此应终身持续抗凝治疗。华法林是传统抗凝药物，有RCT表明，在静脉血栓形成患者的治疗中，与INR为2～3相比，通过增加华法林剂量将INR目标值提高到3～4并没有明显增加获益，且接受高剂量华法林治疗的患者有出血风险增加的趋势（HR 2.18，95%CI 0.92～5.15，P=0.0755），这提示将INR 2～3作为抗凝治疗的目标是合理的。在临床实践中，对于华法林依从性良好但无法维持INR目标值或存在华法林抗凝禁忌的患者，可使用新型口服抗凝剂，不过，目前新型口服抗凝剂对APS患者的安全性和有效性的证据不足。对近期4项开放标签RCT的荟萃分析表明，与华法林相比，接受新型口服抗凝剂治疗的血栓性APS患者的卒中风险增加，但未增加潜在的深静脉血栓形成风险和主要出血事件的发生率。
基于以上研究结果，2024指南对于无卒中或自发性静脉血栓栓塞病史的APS或系统性红斑狼疮患者，推荐使用抗血小板治疗来预防卒中。对于合并自发性静脉血栓的APS患者，建议使用维生素K拮抗剂（INR目标值为2～3）而非新型口服抗凝剂。
8. 控制血压是预防妊娠相关卒中的重要措施
妊娠期或产褥期出现急性、严重的血压升高提示较高的出血性卒中风险。观察性研究结果提示，对妊娠期和产后重度高血压患者应及时进行降压治疗，以降低脑出血风险和患者发生脑出血后的死亡率。心血管健康宣传计划（CHAP）发现，在妊娠高血压患者群体内，相较于标准治疗（血压控制目标＜160/110 mmHg），更为严格的血压控制（血压控制目标＜140/90 mmHg）可降低并发子痫前期的风险，且不增加胎儿相关风险。
在2024指南中，对于在妊娠或产后早期（分娩后6周内）的重度高血压患者（2次测量收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg，测量间隔15 min），建议尽快将血压降至＜160/110 mmHg，以降低孕产妇发生脑出血的风险。对于妊娠高血压（包括妊娠期慢性高血压）患者，使用降压药物使血压＜140/90 mmHg可能是合理的。目前对妊娠期及产后的个体化血压管理目标尚不明确，亟待更多临床研究为此类患者的最佳血压管理策略提供依据。
9. 加强对特定女性群体的卒中风险筛查
在制订卒中预防策略时应充分考虑性别差异带来的影响。近期多项高质量观察性研究和荟萃分析均证明子宫内膜异位症与卒中风险增加相关。子宫内膜异位症患者罹患高血压、高胆固醇血症和系统性炎症的风险更高，因而可能与更高的卒中发生风险相关。孟德尔随机化分析结果进一步支持子宫内膜异位症与卒中之间的因果关系。因此，对于女性群体，询问子宫内膜异位症的病史有助于评估卒中风险。
女性围绝经期LDL-C水平通常会升高，而HDL-C水平则会下降。美国心脏病学会（ACC）/AHA 2018年发布的胆固醇管理指南将过早绝经列为胆固醇管理决策中应考虑的风险增加因素。更年期可能会导致女性血压升高，因此需要在更年期过渡期进行血压监测。由于以上卒中相关危险因素的变化，早发性卵巢功能不全（40岁前）和更年期提前（45岁前）与卒中风险增加相关。在一项对15项前瞻性研究的个体数据进行的荟萃分析中，与未绝经女性相比，40岁前绝经的女性卒中风险增加32%（95%CI 1.43～2.07），40～44岁绝经的女性卒中风险增加9%（95%CI 1.18～1.43）。过早绝经者能否从激素替代疗法或早期CVD危险因素管理中获益，从而降低长期CVD风险，目前尚不清楚。此外，有研究表明，接受性别肯定激素疗法的跨性别人群具有更高的卒中发病率和患病率。
基于以上证据，对于子宫内膜异位症、早发性卵巢功能不全（40岁前）和早绝经（45岁前）患者以及跨性别和性别多元个体，2024指南新增了对其加强卒中危险因素筛查和管理，以预防卒中发生的建议。
10. 总结与展望
综上所述，2024指南基于最新研究进展，着重描述了卒中筛查和管理的要点。指南强调的内容对于公共卫生政策制定、公众对卒中的认识和理解，以及卒中预防策略有重要的指导意义。
来源：中国卒中杂志
