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流行病学现状--糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病常见的微血管并发症，约40%的糖尿病患者并发此病，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因。目前，全球约7亿终末期肾脏病（ESKD）由DKD引起，社会弱势群体的占比更高。从2000年到2015年，患有ESKD伴糖尿病的患者比例由19.0%上升到29.7%，而因糖尿病进展为ESKD的患者比例则从22.1%上升到31.3%。
在我国，32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知晓率仅26%，筛查率仅55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳，DKD疾病规范化诊断和治疗，以及综合管理方面亟待进一步提高。2020年我国肾脏疾病年度科学报告显示，在2000余万住院患者中，慢性肾脏病患者占4.86%。最常见的病因为糖尿病肾病，且存在明显的地域差异和城乡差异。
DKD的危险因素--多种危险因素可能诱发糖尿病肾病，如病程、高血糖、肥胖、高血压、高血脂、血尿酸、中性粒细胞/淋巴细胞比值、胱抑素 C、胆红素、肥胖等，这些危险因素与糖尿病肾脏病理改变过程的多个环节密切相关。
病程--与非DKD患者病程相比，早期DKD患者病程明显较久，当尿中出现白蛋白时，病程往往已达5年以上，且随着病程的进展，DKD发病人数及发病几率明显增高。
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高血糖
持续高血糖状态可产生过量氧自由基，引起过度氧化应激，造成血管平滑肌增生和炎症细胞的迁移，诱发血管内皮细胞损伤和凋亡，增强肾小球滤过屏障的通透性，促进尿白蛋白的滤出。严格的血糖控制是减少糖尿病肾病发生的最有效方法。然而，HbA1c < 7%并不能完全抑制肾脏疾病的风险。长期氧化应激、表观遗传改变、细胞衰老以及由此产生的慢性低度炎症都是高血糖引起肾病发生的潜在机制。两类降糖药物，即胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂(RA)和钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2-i），保护肾脏和预防心血管疾病的作用，远远超出了它们的降血糖特性，成为治疗DKD强有力的基石。
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肥胖
当T2DM患者处于肥胖状态，发生DKD的危险性显著增加，其胰岛素抵抗及脂代谢显著异常，导致肾脏血流量增加、肾小球肥大及肾血流动力学改变，促进肾小球滤过率增高，诱发DKD发展。
2024年发表在《新英格兰医学杂志》的一项最新研究显示，平均干预3.4年后，减肥药GLP-1RA司美格鲁肽对eGFR在50~75ml/（min·1.73m2）的DKD患者具有延缓eGFR下降的作用，平均下降幅度为1.16 ml/（min·1.73m2） (P<0.001)，主要心血管事件的风险降低18%，任何原因导致的死亡风险降低20%，且报告的严重不良事件比例低于安慰剂组。但文章并未指出该保护作用来源于减肥的作用还是司美格鲁肽药物本身的作用，或者两者兼有。
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高血脂
糖尿病患者常伴血脂增高，尤其是甘油三酯，血脂紊乱易导致脂质沉积在肾小球基底膜上，激活脂质氧化，刺激糖基化终末产物自身氧化，导致血管基底膜增厚，影响血管通透性，促进基底膜细胞增殖和系膜细胞增生，加剧肾小球硬化和间质纤维化，参与DKD的发生。
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高血压
高血压通常与糖尿病共存，在糖尿病肾病的情况下其患病率甚至更高，其发病机制源于细胞外体积增加和血管收缩增加。
降压治疗仍然是预防糖尿病肾病发病率和减缓其进展的主要目标。尤其初始治疗应包括ACE抑制剂或ARB滴定至最大耐受剂量。众所周知，RAAS系统激活在DKD的发病中起到重要作用，盐皮质激素系统（MR）在DKD中也起到促进作用，MR可被醛固酮和皮质醇激活并调节基因转录，MR过度激活会导致纤维化和炎症。研究发现，非甾体类、选择性盐皮质激素受体非奈利酮，是MR的强效选择性拮抗剂，可阻断上皮组织（例如肾脏）和非上皮组织（例如心脏和血管）中MR介导的钠重吸收和MR过度激活，因此，非奈利酮也被推荐用于DKD的治疗。
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高尿酸
高尿酸血症和痛风与DKD风险增加有关。老年高尿酸血症患者和使用利尿剂的患者糖尿病患病率高于年轻患者和未使用利尿剂的患者。DKD与高尿酸血症呈正相关，其机制可能基于胰岛素抵抗是糖尿病和高尿酸血症的共同病理生理机制，当发生胰岛素抵抗时，高胰岛素血症可通过影响尿酸转运蛋白的表达减少尿酸的肾脏排泄，从而促进高尿酸血症的发生和发展。控制高尿酸血症和痛风患者的血糖和尿酸水平对预防DKD至关重要。
因此，针对危险因素的控制，糖尿病患者平时要低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食，控制血糖、血压、血脂、高尿酸、体重等代谢因素，对延缓DKD的发展有一定作用。
来源：中国医学论坛报
