关于深化医疗保障制度改革的实施意见
本报讯 近日，自治区党委、自治区人民政府印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，并发出通知，要求各市、县（市、区）党委和人民政府，自治区党委各部委，自治区各委办厅局，各人民团体，各高等学校结合实际认真贯彻落实。
《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》全文如下。
为深化医疗保障制度改革，推进我区医疗保障事业高质量发展，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，结合实际，提出如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻落实“三大定位”新使命和“五个扎实”新要求，按照“解放思想、改革创新、扩大开放、担当实干”工作方针，坚持以人民健康为中心，坚持应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效的基本原则，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
到2025年，基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。全区职工基本医疗保险政策统一，城乡居民基本医疗保险政策完善，重特大疾病医疗保险和救助机制进一步健全，重大疫情医疗救治费用保障机制进一步完善。按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合式医保支付方式改革取得明显成效。医疗保障基金监管保障有力。以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制有效运行，药品、医用耗材价格规范合理。实现医疗保障信息系统、经办管理体系的全区统一，群众看病就医便捷度显著提高。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。
二、完善公平适度的待遇保障机制
（一）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善医保支付政策，统一全区医保目录。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗统筹保障机制，逐步提高门诊保障水平，适时调整年度最高支付限额。稳步推进职工基本医疗保险个人账户改革，健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，提高保障水平，增强群众获得感。
（二）落实医疗保障待遇清单制度。严格执行医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限。严格执行基本支付范围和标准，清理超出清单授权范围的政策，纠正过度保障和保障不足问题。
（三）健全统一规范的医疗救助制度。建立健全医疗救助对象动态认定核查和及时精准识别机制，建立多部门协同、信息互通共享的综合医疗救助体系，将符合条件的救助对象纳入救助范围。统一医疗救助政策、规范救助流程。进一步完善并全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，对困难群众分类予以补助，健全重点救助对象医疗费用救助机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。推进政府购买医疗救助服务，将医疗救助服务纳入政府购买服务目录，完善购买机制，购买服务经费列入同级财政预算。
（四）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。根据国家统一部署，通过有针对性免除医疗保险限制性条款等措施，落实相关医药费豁免制度。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制，完善异地就医直接结算制度，对不能直接结算的按国家要求实行统一清算，确保患者不因费用问题影响就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
（五）促进多层次医疗保障体系发展。强化三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，在保障公平基础上，提高重特大疾病和特殊困难群众的医疗保障水平。统一全区职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策，完善全区居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等制度。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强市场行为监管，提高健康保障服务能力。建立政府救助与慈善救助有序衔接、统筹调动的机制，鼓励慈善组织加大医疗救助帮扶支出，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。逐步建立失智失能等困难人群长期护理保险制度。
三、健全稳健可持续的筹资运行机制
（六）完善筹资分担和调整机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，实行基准费率制度，以上年度全区城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资，核定个人缴费基数上下限，合理确定费率，实行动态调整。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，适应经济社会发展，合理提高居民财政补助标准和个人缴费标准，稳步提升筹资水平，逐步优化筹资结构，推动实现筹资稳定可持续。灵活就业人员可结合自身实际，自主选择参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。加强财政对医疗救助投入，鼓励社会资本对医疗救助基金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
（七）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体化的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，探索推进自治区级统筹。加快推进医疗救助市级统筹，提高资金使用效率，增强抗风险能力。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。
（八）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，构建基金预算执行纠偏机制。加强基金运行管理，全面实施基金运行全过程绩效管理，建立基金绩效评价体系。分类开展职工医保基金和城乡居民医保基金中长期精算，构建收支平衡机制。探索制定基金运行风险预期指标体系，建立预警通报制度。
四、建立管用高效的医保支付机制
（九）强化医保目录管理。严格执行国家医保目录，各统筹地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围。完善国家谈判药品临床使用监测机制，落实谈判药品政策。规范民族药品、中药饮片、治疗性医疗机构制剂管理。按照国家有关规定，将符合条件的“互联网+医疗”服务项目以及壮瑶等民族医药纳入医保支付范围。根据医保基金承受能力，调整规范医保诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施支付范围，逐步实现全区门诊特殊慢性病用药、诊疗项目基本统一。
（十）完善医保协议管理。优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善医保服务医师制度。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，实现线上线下诊疗服务统一管理。完善定点医药机构履行协议考核办法，健全定点医药机构准入和退出机制。
（十一）深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。结合大数据开发应用，持续推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费等多元复合式医保支付方式改革。推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费或按病种付费，探索将日间手术、门诊术前检查纳入按病种付费管理。探索实施符合中医药特点的医保支付方式，促进中医药、民族医药发展。探索对紧密型县域医疗卫生共同体等紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。
五、健全严密有力的基金监管机制
（十二）改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，建立健全基金监管执法体系，提高执法能力。完善医保基金监管制度，加强医保行政部门的行政监管和经办机构的协议监管。加强医保经办机构内控管理，规范经办流程，落实协议管理、费用监控、稽核审查责任，筑牢基金安全防线。强化财政和审计部门对医保基金的监督，各部门密切配合，协同做好医保基金监管。采取政府购买服务等形式，积极引入第三方技术力量协同监管。支持动员社会各界参与医保基金监督。
（十三）创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，加强对定点医药机构依法依规公开医药费用、费用结构等信息的监督检查。利用智能监控、人脸识别、“互联网+”等技术，对医保基金使用全过程进行有效监管。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，鼓励对医疗保障领域违法违规行为进行举报。
（十四）依法追究欺诈骗保行为责任。推进医保基金监管行政执法的法治化、规范化建设，全面推行基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度。健全医保基金追回机制，实行行政检查与经办协议支付联动，及时追回违法违规使用的医保基金。建立医保基金监管信用评价指标体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，建立健全医保欺诈骗保案情沟通、协作查处和信息共享机制，畅通案件移送受理渠道，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法移送司法机关处理。
六、协同推进医药服务供给侧改革
（十五）深化药品、医用耗材集中采购制度改革。常态化开展药品省际价格联动、挂网议价、备案采购工作。通过国家、区域联盟以及自治区组织等方式，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的自治区级招标采购平台，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进药品、医用耗材货款实施线上支付和票据电子化，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，提高资金支付效率。
（十六）完善医药服务价格形成机制。以市场化手段降低药品、高值医用耗材虚高价格。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，支持和促进包括壮瑶等民族医在内的医疗新技术进入临床。完善价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构，提高医疗服务技术劳务价值。开展医药价格监测和预警。建立医药价格和招采信用评价制度，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、联合惩戒等方式规范价格行为。
（十七）增强医药服务可及性。加强医疗机构基本药物、医保药品、医用耗材配备和使用，保障群众基本用药需求。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。加强公立医院大型医用设备配置和使用管理，严控超常超量配备。加大对护理、儿科、老年科、精神科等医疗卫生人才的引进和培训力度，提升紧缺专业医疗服务能力。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用。健全短缺药品自治区、市、县三级监测预警体系，强化处置应对能力。
（十八）促进医疗服务能力提升。落实和完善全科医生培养与使用激励机制，加大定向培养、在岗人员继续教育培训力度，提高基层全科医疗及医保服务能力。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，落实医疗质量安全核心制度，强化诊疗合理性评价，保障医疗及医保基金安全。建立完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，加强处方审核，严厉查处大处方等违规行为。健全医疗机构综合绩效考核制度，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。医疗机构应结合医保付费改革制定和完善内部绩效考核分配办法，充分体现岗位差异，将考核结果与医务人员薪酬挂钩。
七、优化医疗保障公共管理服务
（十九）优化医疗保障公共服务。实施医疗保障公共服务标准化三年行动计划，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加强区域合作，探索建立跨区域异地就医、各类人群参保和医保关系转移接续等管理协作机制。扩大跨省定点医疗机构覆盖范围，推进跨省门诊费用直接结算。强化作风建设，启用全国统一的医疗保障服务热线，加快推进“互联网+医保”服务，提高运行效率和服务质量。
（二十）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建设全区统一的医疗保障信息系统。搭建覆盖全区的医疗保障业务骨干网络，联通定点医药机构，实现与公安、民政、扶贫、税务等多部门信息互联互通。构建医疗保障信息安全体系，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发与应用，实施“村医通”工程，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。
（二十一）加强经办能力建设。构建全区统一的医疗保障经办管理体系，加强经办服务队伍建设，大力推进服务下沉，实现自治区、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级全覆盖。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，缩小地区之间、城乡之间医疗保障公共管理服务能力配置差距。合理安排预算，通过政府购买服务补齐对定点医药机构监管能力不足的短板，保证医疗保障公共服务机构正常运行。
（二十二）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，强化医保业务经办的主体责任，加强经办考核评价，提高经办水平和效率。健全激励约束机制，完善经办规程，支持商业保险机构等社会力量参与经办服务，逐步建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与科研机构、社会组织的合作，更好发挥其在政策和技术方面的支撑作用。
八、组织保障
（二十三）加强党的领导。全区各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。定期召开专题会议研究医疗保障工作，健全工作机制，科学统筹、精准施策，压实工作责任，确保各项任务落到实处。
（二十四）加强人才队伍建设。全区各级政府要科学确定与服务人次挂钩的医保服务负荷比，落实经费保障。多层次、多渠道加强医疗保障相关专业人才培养，打造“懂医药、精保险、善管理”的医疗保障复合型人才队伍。
（二十五）强化协同配合，营造良好氛围。加快形成与改革相衔接、有利于制度定型完善的地方性法规体系。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。自治区医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，各地各有关部门要按照工作职责，协同抓好相关改革任务的落实，主动做好政策解读和服务宣传，凝聚社会共识。遇到重大情况，及时向自治区党委和政府请示报告。
