【探索】实施DRG-PPS对医疗服务质量的影响

从临床路径看DRG-PPS对医疗服务质量的影响

DRG分组按照MDC-ADRG-DRGs的三层逻辑，一般可分600-800组。从医学理论出发，收口于数据分析，每一组都严格遵照从解剖系统，到疾病治疗方式，再到病案个体特征的分层逻辑，这里体现了标准化的临床路径。临床路径（Clinical pathway）是指针对某种疾病或某种手术，建立一套具有科学性和时间顺序性的标准化治疗模式与治疗程序。

临床路径是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，来促进治疗组织和疾病管理的方法。它的核心是将某种疾病或者手术所涉及到的关键的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化，然后确保患者在正确的时间、正确的地点得到一个正确的诊疗服务，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

这就好比顾客到餐馆点餐，起初是顾客单独选择菜品，转变标准化的套餐，而这个套餐能保证顾客吃好吃饱。所以当DRG-PPS医保支付方式下，医疗服务只要按照正规的临床路径来，就能够保证质量。

从关键指标上看DRG-PPS对医疗服务质量的影响

据相关研究人员对9个实施DRG-PPS的国家的33篇实证研究文献进行分析，纳入文献涉及22个质量评价指标，其中平均住院日、再入院率和死亡率采用频次最高。实施DRG-PPS后的医疗服务质量的关键指标提示：实施DRG-PPS对平均住院日有显著影响且下降幅度明显；无显著证据显示实施DRG-PPS对患者死亡率、并发症发生率、再入院率产生负面影响；未对患者满意度和患者生命质量等主观医疗服务质量指标产生显著影响。

从预付制角度看DRG-PPS对医疗服务质量的影响

DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。这就要求在医院日常的运营中，应该改变年底“突击控费”“突击省钱”的套路，将“控费目标”合理分布至诊疗的全过程，重点关注DRG资源消耗率和时间消耗率，以及病组权重RW、以及CMI值。需要挤水分的是“高值耗材”以及不合理的诊疗手段，结余留用机制还可引导医疗机构建立提质增效的内生机制，并在区域内合理有序的竞争，对医疗服务质量有积极影响。

从合理超支分担机制看DRG-PPS对医疗服务质量的影响

合理超值分担，是DRG的升级版，并非打包定价，也非超支分担，如某些地区对超支分担50%。合理超支分担的目的在于支持医生组接治疑难危重患者和进行临床创新，但需要确认其合理性。医生组必须提供超值服务的成本疗效分析报告，通过同行评审和大数据评估，才可以获得财政支持和医保补偿。如果这一机制能够高效并公正的运行，在促进医生创新技术，提高医疗服务质量也有积极影响。

当前医院运行DRG-PPS的痛点难点：

以上几点都会导致医保拒付或少付，第一、二、四情况下或多或少还是会出现推诿病人，减少检查，多次入院现象，这无疑将影响医疗服务质量。在这里我们可以借鉴美国DRG经验，可以借鉴的内容如下：

1.独立的监管机构，用于监督医院拒收患者或者拒收转诊患者、骗保等情况。成员构成可以是医政、医管部门、第三方，严格监管医院的医疗服务的质量。

类似美国的Recovery Audit Contractor(RAC)，这个机构就专门对医院、医生进行审计监督；在CMS内部，随着奥巴马医改政策又成立Center for Program Integrity（CPI程序完整性中心），专门负责统筹协调并直接管理所有Medicare反欺诈活动。这些第三方机构的深度参与，医保支付过程更为透明，就可以大大减少上面提到的负面影响。

2.病历审查配套制度，即“同业监管组织（Peer Review Organization，PRO）”。PRO与Medicare的主管机构CMS合作，审查住院患者的病历，像啄木鸟一样专门挑那些不该住院但被收治入院，或者有过度医疗的行为、或者对医疗服务缺斤少两。

来源：医有数